Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Prevenção secundária de AVC: antiagregação e anticoagulação

Gabarito: letra C. O paciente tem um AVC isquêmico aterotrombótico (infarto lacunar antigo, estenose carotídea < 50%, ritmo sinusal), sem indicação de anticoagulação — a estratégia de longo prazo mais apropriada é antiagregação plaquetária em monoterapia, sendo o clopidogrel uma opção de primeira linha (alternativa C). A aspirina isolada também seria aceitável, mas não está entre as opções; a combinação aspirina + clopidogrel (alternativa B) é reservada para situações específicas de curto prazo, e anticoagulantes (apixabana, dabigatrana) são indicados apenas para AVC cardioembólico, como na fibrilação atrial — ausente neste caso.

A prevenção secundária do AVC isquêmico depende da etiologia do evento. O primeiro passo é classificar o mecanismo: aterotrombótico (doença de grandes artérias ou doença de pequenos vasos/lacunar), cardioembólico (fibrilação atrial, trombo intracavitário, valvopatia) ou criptogênico. Essa distinção é decisiva porque define a terapia antitrombótica: eventos cardioembólicos exigem anticoagulação oral (varfarina ou anticoagulantes diretos, como apixabana e dabigatrana), enquanto eventos aterotrombóticos são tratados com antiagregantes plaquetários.

Neste paciente, os achados apontam claramente para doença aterotrombótica de pequenos vasos: o infarto lacunar antigo é a marca da doença de pequenos vasos (lipohialinose), a estenose carotídea é discreta (< 50%, não hemodinamicamente significativa) e o ritmo é sinusal, afastando fibrilação atrial como fonte cardioembólica. A hipertrofia ventricular esquerda e as alterações inespecíficas de ST são achados comuns em hipertensos idosos e não indicam cardioembolia. Portanto, não há justificativa para anticoagulação — as alternativas A e D (que incluem apixabana e dabigatrana) estão incorretas.

Quanto à antiagregação, as diretrizes atuais recomendam, para prevenção secundária de AVC não cardioembólico, monoterapia com antiagregante — aspirina (50–325 mg/dia), clopidogrel (75 mg/dia) ou a combinação aspirina + dipiridamol de liberação prolongada. O clopidogrel isolado é uma alternativa de primeira linha, especialmente em pacientes com intolerância ou alergia à aspirina, e é a opção correta entre as alternativas. A dupla antiagregação (aspirina + clopidogrel) é indicada apenas em situações específicas e de curto prazo: AVC isquêmico menor ou AIT de alto risco (nas primeiras 21–90 dias, conforme o estudo CHANCE e o POINT), ou após colocação de stent carotídeo — não se aplica a este paciente, que tem evento antigo e estável. O ticagrelor (alternativa E) não é aprovado para prevenção secundária de AVC, sendo usado na síndrome coronariana aguda.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "intensificar" a terapia em um paciente idoso com múltiplos fatores de risco, optando por dupla antiagregação ou anticoagulação. No entanto, a medicina baseada em evidências mostra que, em AVC aterotrombótico crônico, a monoterapia antiagregante é tão eficaz quanto a dupla, com menor risco de sangramento — especialmente em um homem de 81 anos, com risco hemorrágico elevado. A decisão correta é a mais parcimoniosa: clopidogrel isolado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A combinação de aspirina e apixabana mistura antiagregante com anticoagulante direto. A apixabana é indicada para prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvar — condição ausente neste paciente (ritmo sinusal). Além disso, a combinação de aspirina com anticoagulante aumenta significativamente o risco de sangramento sem benefício adicional em AVC aterotrombótico. Não há indicação para essa associação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel é reservada para situações específicas e de curto prazo: AVC isquêmico menor ou AIT de alto risco (primeiras 3 semanas a 3 meses) ou após stent carotídeo. Este paciente tem um infarto lacunar antigo, estável, sem evento agudo — a terapia de longo prazo deve ser monoterapia. A dupla antiagregação crônica aumenta o risco de sangramento sem reduzir eventos vasculares em comparação à monoterapia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O clopidogrel em monoterapia (75 mg/dia) é uma opção de primeira linha para prevenção secundária de AVC não cardioembólico, conforme as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association. É particularmente útil em pacientes com intolerância à aspirina, mas também é aceitável como terapia inicial. Para este paciente, com AVC aterotrombótico de pequenos vasos e ritmo sinusal, a monoterapia antiagregante é a estratégia mais apropriada, equilibrando eficácia e segurança.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dabigatrana é um anticoagulante oral direto, indicado para prevenção de AVC em fibrilação atrial não valvar. Este paciente está em ritmo sinusal, sem evidência de cardioembolia — a anticoagulação não é indicada e exporia o paciente a risco de sangramento sem benefício. O infarto lacunar e a estenose carotídea < 50% indicam doença aterotrombótica, que se trata com antiagregação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ticagrelor é um antiagregante da classe das ciclopentil-triazolopirimidinas, aprovado para síndrome coronariana aguda, mas não para prevenção secundária de AVC. Não há evidência de benefício do ticagrelor em AVC isquêmico, e ele não consta das diretrizes de prevenção secundária de AVC. O clopidogrel é a tienopiridina de escolha nesse cenário.

Gabarito: letra C — clopidogrel, apenas, é a estratégia de longo prazo mais apropriada para prevenção secundária de AVC aterotrombótico neste paciente.