Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Manejo de nódulo pulmonar subsólido em paciente com DPOC

Gabarito: letra D. A conduta mais apropriada é repetir a tomografia de tórax após três a seis meses, pois se trata de um nódulo subsólido (parte sólida de 7 mm) em paciente de alto risco (tabagista, DPOC), que permaneceu estável após tratamento de pneumonia. As diretrizes atuais (Fleischner Society) recomendam vigilância por imagem com TC em intervalo curto para nódulos subsólidos, em vez de procedimentos invasivos imediatos, dado o comportamento indolente e o alto risco de morbidade de biópsias/broncoscopias nesse perfil.

O caso apresenta uma paciente idosa, tabagista, com DPOC, que teve pneumonia com infiltrado persistente no lobo inferior direito. Após tratamento antibiótico e seis semanas, a radiografia de tórax não mostrou alterações, mas a tomografia revelou um nódulo com componente sólido de 7 mm. A questão central é: qual a conduta diante desse achado? A resposta exige o conhecimento das diretrizes de rastreamento e manejo de nódulos pulmonares, especialmente os subsólidos (ground-glass com componente sólido).

A Fleischner Society (2017) estabelece recomendações baseadas no risco do paciente (alto risco: tabagismo, idade > 40 anos, história familiar, DPOC) e no tipo de nódulo (sólido, subsólido, ground-glass puro). Para nódulos subsólidos com componente sólido < 6 mm, a recomendação é TC em 6-12 meses e, se estável, TC a cada 2 anos até 5 anos. Para nódulos com componente sólido ≥ 6 mm e < 8 mm, a recomendação é TC em 3-6 meses e, se estável, TC aos 6-12 meses e depois aos 24 meses. O nódulo desta paciente tem componente sólido de 7 mm, o que a enquadra na segunda categoria: repetir TC em 3-6 meses.

A razão para essa conduta é que nódulos subsólidos têm maior probabilidade de serem adenocarcinomas minimamente invasivos ou lesões precursoras (AIS, MIA), que crescem lentamente. A vigilância com TC permite detectar crescimento ou aumento da densidade, indicando necessidade de intervenção, sem expor a paciente a procedimentos invasivos desnecessários (broncoscopia, biópsia) que têm riscos (pneumotórax, sangramento) e baixo rendimento para nódulos pequenos. Além disso, a paciente não apresenta sintomas (febre, sudorese, perda de peso), o que reduz a suspeita de malignidade agressiva.

A distinção crucial é entre nódulo sólido e subsólido. Nódulos sólidos pequenos (< 8 mm) em baixo risco podem ser acompanhados com TC em 12 meses; em alto risco, TC em 6-12 meses. Nódulos subsólidos (ground-glass puro ou com componente sólido) têm comportamento diferente: ground-glass puro < 6 mm não requer seguimento; ground-glass puro ≥ 6 mm requer TC em 6-12 meses e depois a cada 2 anos até 5 anos; subsólido com componente sólido < 6 mm requer TC em 6-12 meses e, se estável, a cada 2 anos até 5 anos; subsólido com componente sólido ≥ 6 mm requer TC em 3-6 meses e, se estável, TC aos 6-12 meses e depois aos 24 meses. A pegadinha da banca é que muitos candidatos optam por conduta mais agressiva (broncoscopia, biópsia, PET) sem considerar que o nódulo é pequeno, subsólido e estável, e que a vigilância é a conduta baseada em evidências.

Na prática, o exemplo seria: paciente de 72 anos, tabagista, com nódulo subsólido de 7 mm no LID. A conduta correta é TC em 3-6 meses. Se houver crescimento ou aumento da densidade, considerar biópsia ou ressecção. Se estável, continuar vigilância. A exceção seria se o nódulo fosse > 8 mm ou com características suspeitas (espiculado, crescimento rápido), quando a investigação invasiva seria indicada.

Guarde a fronteira entre nódulo sólido e subsólido e os intervalos de seguimento: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar broncoscopia flexível seria uma conduta invasiva prematura. A broncoscopia é indicada para nódulos centrais, com suspeita de lesão endobrônquica, ou quando há necessidade de diagnóstico histológico após vigilância mostrar crescimento. Para um nódulo periférico subsólido de 7 mm, a broncoscopia tem baixo rendimento diagnóstico (a lesão é pequena e periférica) e riscos desnecessários. A conduta inicial deve ser vigilância, não procedimento invasivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia guiada por tomografia é um procedimento invasivo com risco de pneumotórax e sangramento, indicado apenas quando há alta suspeita de malignidade e o nódulo é acessível. Para um nódulo subsólido de 7 mm, estável, sem sintomas, a biópsia não é a primeira escolha. A vigilância com TC é a conduta recomendada pelas diretrizes, reservando a biópsia para nódulos que crescem ou aumentam de densidade no seguimento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) não é indicada para nódulos subsólidos pequenos, pois tem alta taxa de falsos-negativos (nódulos ground-glass e adenocarcinomas bem diferenciados podem não captar FDG) e falsos-positivos (processos inflamatórios). O PET-CT é útil para nódulos sólidos > 8 mm ou para estadiamento de câncer confirmado. Para este caso, a vigilância com TC é mais apropriada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Repetir a tomografia de tórax após três a seis meses é a conduta correta. O nódulo subsólido com componente sólido de 7 mm, em paciente de alto risco, deve ser acompanhado com TC em 3-6 meses, conforme as diretrizes da Fleischner Society. Se estável, o seguimento continua com TC em 6-12 meses e depois aos 24 meses. Essa abordagem permite detectar crescimento ou aumento da densidade, indicando necessidade de intervenção, sem expor a paciente a procedimentos invasivos desnecessários.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir a tomografia após doze meses e depois a cada dois anos até cinco anos é um intervalo muito longo para um nódulo subsólido com componente sólido de 7 mm. Esse intervalo seria adequado para nódulos ground-glass puros < 6 mm ou para nódulos sólidos < 6 mm em baixo risco. Para nódulos subsólidos com componente sólido ≥ 6 mm, o intervalo inicial deve ser de 3-6 meses, não 12 meses. A demora pode permitir progressão da doença se houver malignidade.

Gabarito: letra D