Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Miocardite fulminante e biópsia endomiocárdica

Gabarito: letra B. O quadro clínico — mulher jovem, sem comorbidades, com insuficiência cardíaca de rápida progressão, disfunção ventricular grave, taquicardia ventricular não sustentada, troponina elevada e piora clínica apesar do tratamento — é altamente sugestivo de miocardite fulminante, e o teste diagnóstico mais apropriado nesse momento é o cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica, que permite a confirmação histológica e a exclusão de outras causas de miocardiopatia aguda. A biópsia endomiocárdica é o padrão-ouro para o diagnóstico de miocardite, especialmente em casos de deterioração hemodinâmica rápida, como o descrito.

A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio, com apresentação clínica variável — desde formas subclínicas até quadros fulminantes de insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. A forma fulminante, como a da paciente, caracteriza-se por início abrupto dos sintomas, disfunção ventricular grave e rápida progressão para instabilidade hemodinâmica, frequentemente com necessidade de suporte circulatório. O diagnóstico definitivo é feito pela biópsia endomiocárdica, que demonstra infiltrado inflamatório e necrose miocitária, conforme os critérios de Dallas. A biópsia é particularmente indicada quando há suspeita de miocardite fulminante, miocardite de células gigantes, miocardite eosinofílica ou sarcoidose cardíaca, pois o tratamento específico (imunossupressão, por exemplo) depende do subtipo histológico.

A paciente apresenta vários elementos que reforçam a suspeita de miocardite: idade jovem, ausência de fatores de risco cardiovascular, disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção de 35% e tamanho ventricular normal, espessura septal discretamente aumentada (1,4 cm, possivelmente por edema inflamatório), bloqueio de ramo direito e bloqueio fascicular anterior esquerdo (sugerindo envolvimento do sistema de condução), taquicardia ventricular não sustentada, troponina I elevada (0,81 ng/mL) e piora clínica apesar do tratamento com inibidor da ECA e furosemida. A angiotomografia de tórax negativa para embolia pulmonar afasta essa hipótese, e a ausência de dor torácica típica e de fatores de risco torna a doença arterial coronariana menos provável, embora não a exclua completamente.

O cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica é o procedimento que permite obter amostras do miocárdio para análise histopatológica. É realizado com acesso venoso (geralmente pela veia jugular interna direita ou femoral), avançando um cateter até o ventrículo direito, onde são coletadas múltiplas amostras do septo interventricular. A biópsia é guiada por fluoroscopia ou ecocardiografia, e o material é analisado por patologista experiente. As complicações são raras, mas incluem perfuração cardíaca, arritmias e lesão do sistema de condução. A indicação de biópsia endomiocárdica é classe I nas diretrizes para pacientes com miocardite fulminante, miocardite de células gigantes, miocardite eosinofílica ou sarcoidose cardíaca, e classe IIa para pacientes com disfunção ventricular de início recente que não respondem ao tratamento convencional.

A alternativa correta é a letra B, pois o cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica é o teste diagnóstico mais apropriado para confirmar a suspeita de miocardite fulminante e orientar o tratamento específico. As demais alternativas apresentam métodos diagnósticos que podem ser úteis em outros contextos, mas não são os mais apropriados para este caso clínico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiografia coronariana percutânea é indicada para avaliar obstruções coronarianas ateroscleróticas, sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de doença arterial coronariana. No caso, a paciente é jovem, sem fatores de risco cardiovascular, e o quadro clínico é mais sugestivo de miocardite do que de doença coronariana. Embora a angiografia possa ser considerada para excluir doença coronariana em pacientes com disfunção ventricular de causa indeterminada, não é o teste diagnóstico mais apropriado neste momento, pois a suspeita principal é de miocardite fulminante, e a biópsia endomiocárdica é o exame que pode confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica é o teste diagnóstico mais apropriado para confirmar a suspeita de miocardite fulminante. A biópsia endomiocárdica é o padrão-ouro para o diagnóstico de miocardite, permitindo a análise histológica do miocárdio e a identificação do subtipo inflamatório (linfocítica, eosinofílica, de células gigantes, etc.), o que é fundamental para orientar o tratamento específico. A paciente apresenta deterioração clínica rápida, disfunção ventricular grave e arritmias ventriculares, características de miocardite fulminante, e a biópsia é indicada para confirmar o diagnóstico e guiar a terapêutica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia do miocárdio com pirofosfato de tecnécio é um exame utilizado para detectar necrose miocárdica, sendo mais comumente empregado no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. No caso, a paciente apresenta troponina elevada, mas o quadro clínico é mais sugestivo de miocardite do que de infarto, e a cintilografia com pirofosfato não é o teste diagnóstico mais apropriado para confirmar a suspeita de miocardite fulminante. Além disso, a cintilografia com pirofosfato tem baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de miocardite, sendo raramente utilizada na prática clínica atual.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca é um exame não invasivo que pode ser útil na avaliação de pacientes com suspeita de miocardite, pois permite a detecção de edema miocárdico, hiperemia e fibrose, utilizando técnicas como o realce tardio pelo gadolínio e o mapeamento T1 e T2. No entanto, a ressonância magnética não é o teste diagnóstico mais apropriado neste momento, pois a paciente apresenta instabilidade hemodinâmica progressiva, e a biópsia endomiocárdica é o exame que pode confirmar o diagnóstico de forma definitiva e orientar o tratamento específico. A ressonância magnética pode ser considerada em pacientes estáveis, mas não substitui a biópsia em casos de miocardite fulminante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia cardíaca por emissão de pósitrons (PET) é um exame de imagem que pode ser utilizado para avaliar a perfusão miocárdica, o metabolismo e a inflamação, sendo útil em alguns casos de miocardite e sarcoidose cardíaca. No entanto, não é o teste diagnóstico mais apropriado para confirmar a suspeita de miocardite fulminante, pois a biópsia endomiocárdica é o padrão-ouro para o diagnóstico e permite a análise histológica do miocárdio. A PET pode ser considerada em casos selecionados, mas não substitui a biópsia em pacientes com deterioração clínica rápida.

Gabarito: letra B — o cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica é o teste diagnóstico mais apropriado para confirmar a suspeita de miocardite fulminante e orientar o tratamento específico.