Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Pancreatite aguda: complicações tardias e conduta

Gabarito: letra A. O paciente evoluiu com um pseudocisto pancreático (lesão cística de parede fina, > 6 cm, após episódio de pancreatite aguda), porém assintomático ou com sintomas leves. Nesse cenário, a conduta mais apropriada é o manejo conservador, com observação clínica e acompanhamento por imagem, pois a maioria dos pseudocistos regride espontaneamente. A intervenção (drenagem endoscópica, percutânea ou cirúrgica) fica reservada para casos sintomáticos ou complicados.

O pseudocisto pancreático é uma complicação tardia da pancreatite aguda, caracterizado por uma coleção líquida encapsulada por parede fibrosa, que se forma geralmente após 4 a 6 semanas do episódio agudo. No caso, o paciente teve pancreatite intersticial (sem necrose), melhorou e, dois meses depois, apresenta uma lesão cística de 7 cm no corpo do pâncreas, com parede fina e sintomas leves (desconforto epigástrico, sem náuseas, vômitos ou perda de peso).

A regra de ouro no manejo do pseudocisto é: assintomático ou oligossintomático → conduta conservadora; sintomático (dor, náuseas, vômitos, saciedade precoce) ou complicado (infecção, hemorragia, ruptura, obstrução) → drenagem. O tamanho isolado (> 6 cm) não é indicação absoluta de intervenção, embora aumente a probabilidade de complicações e de necessidade futura de tratamento. A decisão deve ser individualizada, considerando a sintomatologia, a taxa de crescimento e as características da parede.

Na prática, o acompanhamento conservador envolve reavaliação clínica periódica e repetição da tomografia em 4 a 8 semanas para documentar a evolução. A maioria dos pseudocistos regride espontaneamente, especialmente quando não há necrose associada. A drenagem é indicada quando o paciente apresenta sintomas persistentes ou complicações, como infecção (febre, dor, leucocitose), hemorragia, ruptura ou obstrução de estruturas adjacentes (estômago, duodeno, vias biliares).

A distinção crucial é entre pseudocisto e outras lesões císticas do pâncreas, como neoplasias císticas (cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, neoplasia mucinosa papilar intraductal). O contexto clínico (pancreatite aguda prévia) e as características de imagem (parede fina, ausência de septações ou nódulos) favorecem fortemente o diagnóstico de pseudocisto. A aspiração percutânea guiada por tomografia não é indicada como primeira opção, pois tem alta taxa de recorrência e risco de infecção secundária. A cistogastrostomia endoscópica é uma opção de drenagem, mas reservada para casos sintomáticos ou complicados. A antibioticoterapia profilática não é recomendada em pseudocistos não infectados.

Guarde a fronteira entre pseudocisto assintomático (conservador) e pseudocisto sintomático/complicado (drenagem): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente apresenta pseudocisto pancreático de 7 cm, porém assintomático ou com sintomas leves (desconforto epigástrico, sem náuseas, vômitos ou perda de peso). Nesse cenário, a conduta mais apropriada é o manejo conservador, com observação clínica e acompanhamento por imagem. A maioria dos pseudocistos regride espontaneamente, especialmente quando não há necrose associada. O tamanho isolado não é indicação absoluta de intervenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia (ciprofloxacino e metronidazol) é indicada apenas em casos de infecção documentada ou suspeita do pseudocisto, como febre, dor persistente, leucocitose ou presença de gás na coleção. No paciente assintomático, não há evidência de infecção, e o uso profilático de antibióticos não é recomendado, pois não previne infecção e pode selecionar bactérias resistentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O paciente já está em acompanhamento clínico e a avaliação por cirurgião é pertinente, mas não é o próximo passo mais apropriado no manejo imediato. A conduta inicial é conservadora, e a avaliação cirúrgica seria indicada se houvesse indicação de drenagem (sintomas ou complicações). A alternativa é verdadeira em parte, mas incompleta e não reflete a prioridade da conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cistogastrostomia endoscópica é uma técnica de drenagem interna do pseudocisto, indicada para casos sintomáticos ou complicados. No paciente assintomático, a drenagem não é necessária, e o procedimento apresenta riscos (sangramento, perfuração, infecção) que não se justificam sem indicação clara. A alternativa antecipa uma intervenção que não é apropriada no momento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A aspiração percutânea guiada por tomografia é uma opção de drenagem externa, mas não é indicada como primeira linha para pseudocistos. Apresenta alta taxa de recorrência (até 70%) e risco de infecção secundária. Além disso, a aspiração diagnóstica (para análise do líquido) raramente é necessária quando o contexto clínico e de imagem é típico de pseudocisto. A conduta conservadora é preferível.

Gabarito: letra A