Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Neutropenia febril e infecções fúngicas invasivas

Gabarito: letra A. O quadro é de aspergilose invasiva: paciente com leucemia mieloide aguda em neutropenia pós-quimioterapia, com febre persistente, sintomas respiratórios, elevação de galactomanana e beta-glucana e tomografia com achados sugestivos. A galactomanana é um marcador específico de Aspergillus, e o contexto de imunossupressão profunda e prolongada é o cenário clássico para essa infecção.

A neutropenia febril é uma emergência oncológica definida por febre (temperatura oral ≥ 38,3 °C ou ≥ 38,0 °C sustentada por ao menos uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos menor que 500 células/µL ou com expectativa de queda abaixo desse valor nas próximas 48 horas. A incidência de infecção aumenta substancialmente quando a contagem cai abaixo de 500/µL, e a neutropenia profunda (≤ 100/µL) eleva ainda mais o risco. Nesse cenário, a maioria das infecções documentadas é bacteriana (85–90%), mas as infecções fúngicas ganham importância após a primeira semana de neutropenia prolongada, especialmente em pacientes com leucemia aguda e uso de antimicrobianos de amplo espectro.

O caso descrito segue exatamente esse roteiro: a paciente recebeu o primeiro ciclo de quimioterapia de consolidação com citarabina em altas doses, desenvolveu neutropenia febril e foi tratada com cefepima (antibiótico de amplo espectro com boa cobertura para Pseudomonas). Após sete dias, as hemoculturas são negativas e os leucócitos começam a se recuperar, mas ela persiste com febre, tosse e dor torácica pleurítica. Esse padrão — febre persistente apesar de antibiótico de amplo espectro, em paciente com neutropenia prolongada e neoplasia hematológica — é a indicação clássica de suspeita de infecção fúngica invasiva. A elevação simultânea de galactomanana e beta-glucana aponta fortemente para Aspergillus, pois a galactomanana é um antígeno de parede celular específico desse fungo, enquanto o beta-glucana é um marcador pan-fúngico (presente em Candida, Aspergillus, Pneumocystis, entre outros).

A tomografia de tórax na aspergilose invasiva tipicamente mostra nódulos pulmonares com sinal do halo (área de consolidação em vidro fosco ao redor de um nódulo, correspondendo a hemorragia e edema periférico) ou, em fases mais tardias, o sinal do crescente aéreo (cavitação com ar entre o nódulo necrótico e a parede da cavidade). Esses achados, somados aos marcadores séricos elevados, fecham o diagnóstico de aspergilose invasiva provável, conforme os critérios da EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group).

A distinção crucial aqui é entre os principais fungos que acometem o paciente neutropênico: Candida e Aspergillus. As infecções por Candida ocorrem tipicamente após a segunda semana de neutropenia e cursam com candidemia (hemoculturas positivas) e possível envolvimento de múltiplos órgãos, mas a galactomanana não se eleva. Já a aspergilose ocorre após a terceira semana de neutropenia, tem tropismo pulmonar e sinusal, e cursa com galactomanana elevada. A histoplasmose e a criptococose são menos comuns nesse cenário e têm apresentações clínicas e radiológicas distintas. A embolia pulmonar séptica, por sua vez, é uma complicação de bacteremia (frequentemente por Staphylococcus aureus ou Candida), mas não explica a elevação de galactomanana.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que também podem causar febre e infiltrados pulmonares no neutropênico, mas que não se encaixam no conjunto de achados apresentado. O candidato que decora apenas que "neutropênico com febre = fungo" pode cair em Candida ou histoplasmose; o que domina os marcadores sorológicos e o contexto clínico identifica a aspergilose. Guarde o par galactomanana elevada + neutropenia prolongada + nódulos pulmonares = aspergilose invasiva até prova em contrário.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspergilose invasiva é o diagnóstico mais provável. A paciente tem todos os fatores de risco clássicos: neoplasia hematológica (leucemia mieloide aguda), neutropenia prolongada pós-quimioterapia, uso prévio de antibiótico de amplo espectro e febre persistente. A elevação da galactomanana sérica é um marcador específico de Aspergillus, e o beta-glucana elevado reforça a suspeita de infecção fúngica invasiva. Os sintomas respiratórios (tosse, dor pleurítica) e os achados tomográficos (nódulos com halo ou consolidações) completam o quadro de aspergilose pulmonar invasiva provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar séptica com infarto pulmonar ocorre por êmbolos sépticos oriundos de um foco infeccioso (endocardite, tromboflebite, cateter infectado). Embora a paciente tenha neutropenia febril e possa ter bacteremia, as hemoculturas são negativas e não há descrição de foco emboligênico. Além disso, a elevação de galactomanana e beta-glucana não é explicada por embolia séptica bacteriana — esses marcadores apontam para infecção fúngica invasiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A histoplasmose é causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, endêmico em certas regiões (como vales de rios nos EUA e áreas da América Latina). Em imunossuprimidos, pode causar doença disseminada com febre, sintomas pulmonares e hepatoesplenomegalia. No entanto, a galactomanana não é um marcador de histoplasmose (o antígeno urinário/sérico de Histoplasma é o teste específico), e o contexto de neutropenia pós-quimioterapia com elevação de galactomanana e beta-glucana é muito mais sugestivo de aspergilose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A candidíase disseminada é uma preocupação real no neutropênico, mas tipicamente cursa com hemoculturas positivas (candidemia) e pode acometer olhos, pele, fígado e baço. A galactomanana não se eleva na candidíase — esse marcador é específico de Aspergillus. O beta-glucana pode estar elevado em ambas, mas a combinação com galactomanana positiva e o padrão pulmonar com nódulos apontam para Aspergillus, não Candida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A criptococose (Cryptococcus neoformans) é mais comum em pacientes com HIV/aids ou transplantados, e classicamente causa meningite, embora possa haver envolvimento pulmonar. O diagnóstico é feito por antígeno criptocócico sérico ou no LCR, cultura e tinta da China. A galactomanana não é um marcador de criptococose, e o contexto de neutropenia pós-quimioterapia com marcadores fúngicos elevados é atípico para essa infecção.

Gabarito: letra A