Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: indicação de CDI

Gabarito: letra C. O paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) — FEVE de 25% — em classe funcional II (NYHA), com cardiopatia isquêmica de base, e está em terapia medicamentosa otimizada há pelo menos 3 meses. Nesse cenário, a indicação de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) é classe I, conforme as diretrizes de IC. As demais opções não se aplicam: sacubitril-valsartana já seria indicado (mas não é a "recomendação de escolha" isolada), sotalol é contraindicado na disfunção sistólica, marcapasso biventricular (TRC) exige QRS ≥ 150 ms com BRE, e manter o tratamento atual ignora o risco de morte súbita.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é definida pela presença de sintomas e/ou sinais de IC associados a FEVE ≤ 40%. O paciente do caso tem FEVE de 25%, portanto se enquadra claramente nessa categoria. A base etiológica é a doença arterial coronariana, com revascularização miocárdica prévia há 5 anos — um cenário clássico de cardiopatia isquêmica com disfunção sistólica.

O tratamento da ICFER tem dois pilares: (1) a terapia medicamentosa otimizada, que inclui betabloqueador (carvedilol), IECA/BRA (lisinopril), antagonista mineralocorticoide (espironolactona) e, mais recentemente, os inibidores de SGLT2; e (2) os dispositivos — CDI e terapia de ressincronização cardíaca (TRC) — para pacientes selecionados. A otimização medicamentosa é o primeiro passo, mas, mesmo com ela, o risco de morte súbita por arritmias ventriculares permanece elevado em pacientes com FEVE ≤ 35%.

A indicação de CDI em prevenção primária segue critérios bem definidos: FEVE ≤ 35%, classe funcional II ou III (NYHA), terapia medicamentosa otimizada por pelo menos 3 meses e expectativa de vida superior a 1 ano com bom status funcional. O paciente preenche todos esses critérios: FEVE de 25%, classe funcional II (consegue se exercitar 4x/semana por 1 hora e caminha nos fins de semana), em uso de carvedilol, lisinopril e espironolactona em doses otimizadas. A duração do QRS de 138 ms com bloqueio de ramo direito não contraindica o CDI — pelo contrário, o BRD isolado não é critério para TRC, mas o paciente permanece elegível para CDI.

A distinção crucial aqui é entre CDI e TRC (marcapasso biventricular). A TRC é indicada para pacientes com FEVE ≤ 35%, classe funcional II-IV, em terapia otimizada, com QRS ≥ 150 ms e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). O paciente tem QRS de 138 ms e bloqueio de ramo direito — não preenche os critérios para TRC. Já o CDI não depende da morfologia do QRS; depende apenas da FEVE e da classe funcional. Essa é a pegadinha central da questão: o candidato pode confundir os critérios dos dois dispositivos.

Outra distinção importante: sacubitril-valsartana é um medicamento de primeira linha para ICFER, mas a questão pergunta sobre a "recomendação de escolha" — e o paciente já está em terapia otimizada com IECA (lisinopril). A troca por sacubitril-valsartana poderia ser considerada, mas não é a recomendação de escolha imediata; o CDI tem prioridade na prevenção de morte súbita. O sotalol é um antiarrítmico classe III com efeito betabloqueador, mas é contraindicado em disfunção sistólica grave por seu potencial pró-arrítmico e ausência de benefício em prevenção primária.

Guarde a fronteira entre CDI e TRC: CDI previne morte súbita (critério: FEVE ≤ 35% + classe II-III + terapia otimizada), TRC melhora a sincronia ventricular (critério: FEVE ≤ 35% + QRS ≥ 150 ms com BRE). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Associar sacubitril-valsartana é uma conduta válida na ICFER, mas não é a "recomendação de escolha" para este paciente. O enunciado já o apresenta em terapia otimizada com lisinopril (IECA). A troca por sacubitril-valsartana poderia ser considerada em pacientes que permanecem sintomáticos, mas a prioridade imediata, dado o risco de morte súbita, é o CDI. Além disso, a questão pede uma recomendação de escolha — e o CDI tem indicação classe I mais forte neste cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sotalol é um antiarrítmico classe III com propriedades betabloqueadoras, mas é contraindicado em pacientes com disfunção sistólica grave (FEVE < 35-40%) devido ao risco aumentado de pró-arrítmia, especialmente torsades de pointes. Não há evidência de benefício do sotalol na prevenção primária de morte súbita em ICFER; pelo contrário, pode aumentar a mortalidade. A conduta correta é o CDI, não um antiarrítmico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O CDI é a recomendação de escolha. O paciente tem ICFER (FEVE 25%), classe funcional II (NYHA), cardiopatia isquêmica e está em terapia medicamentosa otimizada (carvedilol, lisinopril, espironolactona) por mais de 3 meses. Preenche todos os critérios de indicação classe I para CDI em prevenção primária: FEVE ≤ 35%, classe II-III, terapia otimizada e expectativa de vida > 1 ano. O QRS de 138 ms com BRD não contraindica o CDI.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O marcapasso biventricular (TRC) é indicado para pacientes com FEVE ≤ 35%, classe funcional II-IV, em terapia otimizada, com QRS ≥ 150 ms e morfologia de BRE. O paciente tem QRS de 138 ms e bloqueio de ramo direito — não preenche os critérios para TRC. A TRC não é a recomendação de escolha neste caso; o CDI é.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter o tratamento atual ignora o risco substancial de morte súbita por arritmias ventriculares em pacientes com ICFER e FEVE ≤ 35%. A terapia medicamentosa otimizada é essencial, mas não elimina o risco de morte súbita; o CDI reduz significativamente esse risco. Portanto, manter apenas o tratamento atual não é a conduta adequada.

Gabarito: letra C