Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Doença arterial periférica e prevenção cardiovascular secundária

Gabarito: letra D. O paciente tem doença arterial periférica (DAP) confirmada pelo ITB de 0,8 à direita, o que o coloca em prevenção cardiovascular secundária — condição em que a terapia com estatina em dose moderada a alta (rosuvastatina 20 mg/dia) é a intervenção com maior benefício comprovado para redução de eventos cardiovasculares, conforme as diretrizes de dislipidemia e doença aterosclerótica.

A doença arterial periférica (DAP) é uma manifestação da aterosclerose sistêmica, caracterizada pela obstrução arterial nos membros inferiores. O índice tornozelo-braquial (ITB) é o exame não invasivo de escolha para o diagnóstico: valores entre 0,90 e 1,30 são considerados normais; abaixo de 0,90, há DAP. Neste caso, o ITB de 0,8 à direita confirma o diagnóstico, mesmo na ausência de claudicação — o paciente é assintomático, mas já tem doença aterosclerótica estabelecida.

A presença de DAP é um equivalente de risco coronariano: o paciente tem risco cardiovascular muito alto, semelhante ao de quem já teve infarto ou acidente vascular cerebral. Por isso, o tratamento não se limita ao controle da pressão arterial — já feito com anlodipino —, mas exige otimização de todas as medidas de prevenção secundária. Entre elas, a estatina em dose moderada a alta é a intervenção farmacológica com maior impacto na redução de eventos cardiovasculares e mortalidade, independentemente dos níveis de LDL. O paciente tem LDL de 71 mg/dL, mas, em prevenção secundária, a meta é LDL < 50 mg/dL (ou redução ≥ 50% do valor basal), o que justifica plenamente a introdução da rosuvastatina 20 mg/dia.

As demais alternativas não se sustentam: a dapagliflozina é indicada em insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabetes, condições ausentes aqui; a metformina trata diabetes, e o paciente tem HbA1c de 5,9% (normal); a pentoxifilina é um fármaco de eficácia questionável para claudicação, não indicado em DAP assintomática; e a valsartana, embora seja um bom anti-hipertensivo, não é a prioridade, pois a PA já está controlada (118 x 70 mmHg) com anlodipino.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o paciente, apesar de assintomático, tem doença aterosclerótica estabelecida (DAP) e, portanto, é candidato a prevenção secundária agressiva — e não apenas a otimização do controle pressórico ou glicêmico. O LDL de 71 mg/dL pode parecer adequado, mas a meta em prevenção secundária é mais rigorosa, e a estatina é a pedra angular do tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dapagliflozina (inibidor de SGLT2) tem benefício comprovado em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, doença renal crônica e diabetes mellitus tipo 2. Nenhuma dessas condições está presente: o paciente não tem IC (exame físico sem sopros, pulmões limpos), creatinina normal (1,0 mg/dL) e HbA1c de 5,9% (sem diabetes). Não há indicação para iniciar dapagliflozina neste caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A metformina é a primeira linha no tratamento do diabetes mellitus tipo 2. O paciente tem HbA1c de 5,9%, valor dentro da normalidade (< 5,7% é normal; 5,7–6,4% é pré-diabetes). Não há diabetes estabelecido, e a metformina não é indicada para prevenção cardiovascular em não diabéticos. Além disso, a dose proposta (500 mg três vezes ao dia) é incomum — a dose máxima usual é 2.550 mg/dia, mas a apresentação de liberação prolongada costuma ser em dose única diária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pentoxifilina é um agente hemorreológico que melhora a deformabilidade das hemácias e reduz a viscosidade sanguínea. Seu uso é restrito a pacientes com claudicação intermitente, e mesmo nesses casos a evidência de benefício é modesta e controversa. O paciente é assintomático (consegue realizar atividades diárias sem limitações), portanto não há indicação de pentoxifilina. Além disso, a droga não reduz eventos cardiovasculares.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rosuvastatina 20 mg/dia é uma estatina de alta potência, capaz de reduzir o LDL em aproximadamente 50%. Em paciente com DAP (equivalente de risco coronariano), a prevenção secundária com estatina em dose moderada a alta é recomendação classe I, com benefício comprovado na redução de infarto, AVC e mortalidade cardiovascular. Mesmo com LDL de 71 mg/dL, a meta é LDL < 50 mg/dL, e a estatina é a intervenção farmacológica de maior impacto neste cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A valsartana (bloqueador do receptor da angiotensina II) é um excelente anti-hipertensivo, mas o paciente já tem pressão controlada (118 x 70 mmHg) com anlodipino 10 mg/dia. Não há indicação de adicionar outro anti-hipertensivo no momento. A prioridade não é intensificar o controle pressórico, mas sim instituir a prevenção secundária com estatina.

Gabarito: letra D — rosuvastatina 20 mg/dia, pela indicação de prevenção cardiovascular secundária em paciente com doença arterial periférica confirmada.