Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de ST (SCA-SSST) em paciente idosa com doença renal crônica
Gabarito: letra A. A paciente apresenta SCA sem supradesnivelamento de ST (troponina elevada, dor torácica típica, ECG sem supra), com indicação de estratégia invasiva. Na vigência de doença renal crônica (creatinina 3,1 mg/dL), a bivalirudina é o anticoagulante parenteral preferido por seu perfil de segurança, com menor risco de sangramento maior em comparação à heparina não fracionada associada a inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, conforme as diretrizes de SCA-SSST.
A síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) engloba a angina instável e o infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST). O diagnóstico é firmado pela tríade: sintomas típicos (dor torácica opressiva), alterações eletrocardiográficas (inversão de onda T, infradesnivelamento de ST) e/ou elevação de biomarcadores de necrose miocárdica (troponina). A paciente em questão preenche todos os critérios: dor torácica intermitente nas últimas 24 horas, troponina I de 342 ng/L (valor de referência até 14) e ECG compatível (a imagem mostra alterações isquêmicas, como infradesnivelamento de ST ou inversão de onda T).
A estratificação de risco é fundamental para decidir a conduta. Pela escala GRACE, a paciente é de alto risco (idade avançada, disfunção renal, troponina elevada, alterações no ECG), o que indica estratégia invasiva precoce (< 24 horas) ou, no máximo, em até 72 horas. A estratégia invasiva consiste na realização de cineangiocoronariografia com intenção de revascularização. A anticoagulação parenteral é recomendada para todos os pacientes com SCA-SSST durante a internação, e a escolha do agente deve considerar o risco de sangramento e a função renal.
A bivalirudina é um inibidor direto da trombina, com meia-vida curta e metabolismo predominantemente enzimático (proteólise), não dependendo da função renal para sua eliminação. Isso a torna uma opção atrativa em pacientes com doença renal crônica, pois não há necessidade de ajuste de dose e o risco de sangramento é menor quando comparado à combinação de heparina não fracionada com inibidor de glicoproteína IIb/IIIa. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da European Society of Cardiology recomendam a bivalirudina como anticoagulante de escolha em pacientes de alto risco submetidos à intervenção coronariana percutânea, especialmente naqueles com alto risco de sangramento, como é o caso da paciente (idade > 75 anos, doença renal crônica, anemia).
A alternativa B propõe estratificação não invasiva, o que é incorreto, pois a paciente é de alto risco e a estratégia invasiva é a indicada. A alternativa C sugere angiografia em 72 horas, mas o ideal é a realização precoce (< 24 horas) em pacientes de alto risco. A alternativa D faz uma afirmação sobre o ECG que não é suportada pela imagem (não há evidência de reperfusão pós-isquêmica de estenose crítica de tronco). A alternativa E propõe prasugrel, que é contraindicado em pacientes com história de AVC/AIT e não é recomendado em idosos (> 75 anos) ou com baixo peso (< 60 kg), como é o caso (52 kg).
A escolha da alternativa A se baseia no perfil de segurança da bivalirudina em pacientes com doença renal crônica e alto risco de sangramento, sendo a conduta mais adequada entre as opções apresentadas.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A bivalirudina é um inibidor direto da trombina que não sofre eliminação renal significativa, o que a torna segura em pacientes com doença renal crônica. Estudos como o ACUITY e o HORIZONS-AMI demonstraram que a bivalirudina, em comparação com a heparina não fracionada associada a inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, está associada a menor risco de sangramento maior, sem aumento de eventos isquêmicos. Em pacientes idosos com alto risco de sangramento (idade avançada, disfunção renal, anemia), a bivalirudina é a anticoagulação parenteral preferida na estratégia invasiva.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A paciente é de alto risco (troponina elevada, alterações no ECG, doença renal crônica, idade avançada). A estratificação não invasiva (teste funcional ou anatômico) é reservada para pacientes de baixo risco, que estão assintomáticos e sem alterações eletrocardiográficas ou de biomarcadores. Neste caso, a estratégia invasiva é a indicada, pois há risco de novos eventos isquêmicos. A preocupação com o contraste é válida, mas não contraindica a cineangiocoronariografia, que pode ser realizada com medidas de proteção renal (hidratação, uso de contraste de baixa osmolaridade em quantidade reduzida).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A angiografia coronária deve ser realizada de forma precoce (< 24 horas) em pacientes de alto risco, conforme as diretrizes de SCA-SSST. A realização em 72 horas é uma opção para pacientes de risco intermediário, mas não é a conduta preferencial para este perfil de alto risco. A demora na revascularização pode aumentar a morbimortalidade cardiovascular.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O ECG mostrado na imagem não representa um estado de reperfusão pós-isquêmica de estenose crítica do tronco de artéria coronária esquerda. O padrão de reperfusão pós-isquêmica é caracterizado por inversão de onda T e/ou desaparecimento do infradesnivelamento de ST, mas a imagem não permite essa afirmação. Além disso, a estenose crítica de tronco geralmente se manifesta com alterações difusas no ECG, como infradesnivelamento de ST em múltiplas derivações, o que não é descrito. A alternativa faz uma interpretação não suportada pela figura.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O prasugrel é um inibidor do receptor P2Y12 que está contraindicado em pacientes com história de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, e não é recomendado em pacientes com idade ≥ 75 anos ou peso < 60 kg, devido ao aumento do risco de sangramento. A paciente tem 81 anos e pesa 52 kg, portanto, o prasugrel não é a escolha adequada. A dupla antiagregação plaquetária deve ser iniciada com aspirina e um inibidor de P2Y12, sendo o ticagrelor ou o clopidogrel as opções preferidas neste perfil de paciente.
Gabarito: letra A
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)Quanto a essa paciente, é correto afirmar: