Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Tratamento farmacológico da fibromialgia

Gabarito: letra C. A duloxetina é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) com eficácia comprovada no tratamento da fibromialgia, sendo uma das medicações de primeira linha aprovadas para essa condição. O contexto clínico da paciente — dor crônica generalizada, distúrbio do sono, ansiedade e depressão — reforça a escolha, pois a duloxetina trata simultaneamente a dor e os sintomas depressivos associados.

A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, frequentemente acompanhada de fadiga, distúrbios do sono, alterações de humor e disfunção cognitiva. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do American College of Rheumatology (ACR), que utilizam o Índice de Dor Generalizada (IDG) e a Escala de Gravidade dos Sintomas (EGS). No caso apresentado, a paciente preenche os critérios diagnósticos, apresentando dor generalizada há três anos, sono não reparador, ansiedade e depressão, com exame físico demonstrando sensibilidade muscular difusa e força preservada.

O tratamento da fibromialgia é multimodal e deve ser individualizado. A base terapêutica inclui educação do paciente, exercícios aeróbicos de baixo impacto, terapia cognitivo-comportamental e, quando necessário, tratamento farmacológico. As principais classes de medicamentos com evidência de eficácia são:

• Antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina) — eficazes, porém com perfil de efeitos colaterais anticolinérgicos e sedativos.

• Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) (ex.: duloxetina, milnaciprano) — aprovados pela FDA para fibromialgia, com eficácia na dor e na melhora do humor.

• Anticonvulsivantes (ex.: pregabalina, gabapentina) — a pregabalina é aprovada para fibromialgia; a gabapentina tem uso off-label.

• Relaxantes musculares (ex.: ciclobenzaprina) — podem ser úteis, mas com evidência mais limitada.

A escolha da medicação deve considerar as comorbidades e o perfil de segurança. No caso da paciente, o histórico de transtorno por abuso de opioides contraindica o uso de opioides, mas não interfere diretamente na escolha entre as alternativas apresentadas. A duloxetina se destaca por sua dupla ação (dor e depressão), sendo a opção mais adequada entre as listadas.

A amitriptilina (A) é um antidepressivo tricíclico eficaz na fibromialgia, mas seu uso é limitado por efeitos colaterais (sedação, ganho de peso, efeitos anticolinérgicos) e pela interação potencial com o humor deprimido. A ciclobenzaprina (B) é um relaxante muscular com alguma evidência, porém inferior à duloxetina em eficácia e perfil de tolerabilidade. A gabapentina (D) e a pregabalina (E) são anticonvulsivantes com eficácia na dor neuropática e na fibromialgia, mas a duloxetina é considerada a medicação de escolha quando há comorbidade depressiva associada, como no caso.

A pegadinha da questão reside na tentativa de confundir o candidato com alternativas que também são utilizadas no tratamento da fibromialgia, mas que não são a primeira escolha no contexto apresentado. A presença de ansiedade e depressão, além da dor crônica, direciona a escolha para a duloxetina, que aborda ambas as dimensões.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com eficácia comprovada na fibromialgia, sendo uma opção válida. No entanto, seu perfil de efeitos colaterais (sedação, boca seca, constipação, ganho de peso) e a interação com o humor deprimido tornam a duloxetina uma escolha superior, especialmente em paciente com ansiedade e depressão. A amitriptilina pode ser considerada, mas não é a medicação de escolha neste cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ciclobenzaprina é um relaxante muscular que pode ser utilizado no tratamento da fibromialgia, com alguma evidência de benefício. No entanto, sua eficácia é limitada e não aborda diretamente os sintomas depressivos e ansiosos da paciente. A duloxetina, por sua ação dual, é mais adequada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A duloxetina é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) aprovado para o tratamento da fibromialgia. Sua eficácia é bem estabelecida tanto para a dor quanto para os sintomas depressivos associados, tornando-a a medicação de escolha no caso apresentado, em que a paciente apresenta ansiedade e depressão concomitantes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gabapentina é um anticonvulsivante com eficácia na dor neuropática e na fibromialgia, mas seu uso é considerado off-label para essa condição. Embora possa ser uma opção, não é a medicação de primeira linha, especialmente quando há comorbidade depressiva, para a qual a duloxetina é mais indicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pregabalina é um anticonvulsivante aprovado para o tratamento da fibromialgia, com eficácia na dor e na melhora do sono. No entanto, não aborda diretamente os sintomas depressivos e ansiosos, que são proeminentes no caso. A duloxetina, por sua ação dual, é a escolha mais adequada.

Gabarito: letra C