Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Imunodeficiência comum variável: diagnóstico laboratorial

Gabarito: letra B. O quadro clínico — infecções sinusais de repetição após pneumonia, poliartralgias, fadiga, anemia hemolítica e linfopenia — é compatível com imunodeficiência comum variável (ICV), cuja investigação inicial exige a dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA e IgM). As demais alternativas investigam outras hipóteses (espondiloartrite, artrite reumatoide, infecções virais ou anemia autoimune isolada), que não explicam o conjunto de manifestações.

A imunodeficiência comum variável é a imunodeficiência primária sintomática mais frequente no adulto. Caracteriza-se por hipogamaglobulinemia (redução de IgG, geralmente acompanhada de IgA e/ou IgM), com consequente suscetibilidade aumentada a infecções bacterianas de repetição, sobretudo respiratórias (sinusite, otite, pneumonia). O diagnóstico é clínico-laboratorial: exige a demonstração de níveis baixos de imunoglobulinas, resposta vacinal deficiente e exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia. A idade de apresentação é variável, com pico entre 20 e 40 anos — exatamente a faixa etária do paciente do caso.

O que torna este caso um bom exemplo de ICV é a combinação de manifestações que, isoladamente, poderiam sugerir outras doenças, mas que em conjunto apontam para a deficiência humoral:

• Infecções de repetição: sinusites frequentes após pneumonia — o marco da ICV é a infecção bacteriana recorrente, especialmente do trato respiratório.

• Manifestações autoimunes: anemia hemolítica e linfopenia são comorbidades bem descritas na ICV, decorrentes da desregulação imunológica associada.

• Manifestações reumatológicas: poliartralgias e artrite inflamatória não erosiva ocorrem em parcela significativa dos pacientes.

• Outros achados: fadiga, perda de cabelo e alterações hepáticas leves também podem estar presentes.

A banca explora exatamente a sobreposição de sintomas: o paciente tem artralgias (que sugerem doenças reumáticas), anemia hemolítica (que sugere lúpus ou anemia autoimune) e infecções de repetição (que sugerem imunodeficiência). O dado-chave que direciona para a ICV é o histórico de infecções sinusais frequentes desde uma hospitalização por pneumonia — um padrão de infecções recorrentes que não é explicado pelas doenças reumáticas isoladamente. É esse conjunto que torna a dosagem de imunoglobulinas o exame mais apropriado para o diagnóstico subjacente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O HLA-B27 é o exame solicitado na suspeita de espondiloartrites (como espondilite anquilosante e artrite reativa). O quadro do paciente — poliartralgias em mãos, rigidez matinal, fadiga — não é o padrão típico de espondiloartrite, que cursa com dor lombar inflamatória, entesite e uveíte. Além disso, o HLA-B27 não explica as infecções de repetição nem a anemia hemolítica. A positividade do HLA-B27 é um fator de risco genético, não um teste diagnóstico definitivo, e não se justifica como primeira investigação neste caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) é o exame inicial para investigar imunodeficiência comum variável. O paciente apresenta o padrão clássico: infecções bacterianas de repetição (sinusite, pneumonia), manifestações autoimunes (anemia hemolítica, linfopenia) e poliartralgias. A confirmação diagnóstica da ICV exige níveis reduzidos de IgG (e frequentemente IgA e/ou IgM), com exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia. É o exame que investiga diretamente a causa subjacente do quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado) é o marcador mais específico para artrite reumatoide (AR). O paciente tem poliartralgias em mãos com rigidez matinal, o que poderia sugerir AR, mas a artrite reumatoide não explica as infecções sinusais de repetição, a anemia hemolítica nem a linfopenia. Além disso, a AR clássica cursa com artrite erosiva e simétrica, enquanto o caso descreve inchaço intermitente, sem mencionar erosões. O anti-CCP investigaria apenas uma das manifestações, não o quadro como um todo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As sorologias virais (como HIV, hepatites, EBV, CMV) são úteis para investigar infecções que podem causar imunossupressão ou sintomas constitucionais. No entanto, o padrão de infecções bacterianas de repetição (sinusite, pneumonia) associado a anemia hemolítica e linfopenia é mais sugestivo de imunodeficiência primária humoral do que de uma infecção viral aguda ou crônica. As sorologias virais não são o primeiro exame a ser solicitado para esclarecer o diagnóstico subjacente deste quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de Coombs é utilizado para investigar anemia hemolítica autoimune (AHAI), que o paciente apresenta. No entanto, a AHAI é uma manifestação, não a doença de base. O teste de Coombs positivo confirmaria a hemólise imunomediada, mas não explicaria as infecções de repetição, a linfopenia nem as poliartralgias. A anemia hemolítica neste contexto é provavelmente uma manifestação autoimune da imunodeficiência comum variável, e não uma doença isolada. O exame deve ser solicitado para caracterizar a anemia, mas não para identificar o diagnóstico subjacente.

Gabarito: letra B — a dosagem de imunoglobulinas é o exame que investiga diretamente a imunodeficiência comum variável, a causa subjacente que explica todas as manifestações do paciente.