Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Diarreia crônica em paciente com doença celíaca tratada

Gabarito: letra B. A causa mais provável da diarreia persistente é a colite microscópica, uma condição inflamatória crônica do cólon que cursa com diarreia aquosa crônica, endoscopia e colonoscopia macroscópicas normais, e que está fortemente associada à doença celíaca e ao hipotireoidismo — exatamente o perfil da paciente. O diagnóstico é feito por biópsia colônica, que não foi realizada, pois a colonoscopia revelou mucosa macroscópica normal.

A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. O diagnóstico é firmado pela combinação de sorologia positiva (anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA) e biópsia duodenal com atrofia de vilosidades, linfocitose intraepitelial e hiperplasia de criptas, realizadas com o paciente em dieta contendo glúten. No caso apresentado, o diagnóstico foi confirmado, e a paciente respondeu à dieta sem glúten: a endoscopia repetida mostrou vilosidades normais, as biópsias não apresentaram alterações e a transglutaminase tecidual sérica normalizou. Isso indica que a doença celíaca está em remissão histológica e sorológica.

A persistência da diarreia, apesar da remissão da doença celíaca, levanta a hipótese de uma condição associada. A literatura médica é clara ao listar as causas de doença celíaca não responsiva: a mais comum é a não adesão à dieta, mas, quando a adesão é adequada e a doença está em remissão, deve-se investigar processos patológicos adicionais, como colite microscópica, intolerância à lactose, insuficiência pancreática exócrina, doença inflamatória intestinal e jejunite ulcerativa. A colite microscópica é particularmente relevante neste caso por três razões: (1) associação bem estabelecida com doença celíaca e doenças autoimunes da tireoide; (2) quadro clínico de diarreia aquosa crônica, com dez evacuações por dia e incontinência ocasional; (3) colonoscopia com mucosa macroscopicamente normal, o que é a marca da doença — o diagnóstico exige biópsia colônica com bandas de colágeno subepitelial espessadas (colite colagenosa) ou infiltrado linfocitário (colite linfocítica).

A paciente também tem hipotireoidismo, outra condição associada à colite microscópica. A levotiroxina, em dose adequada, não é causa de diarreia crônica. A ausência de febre, perda de peso, anemia ou outros sinais de alarme, somada à melhora com dieta sem glúten e à normalização dos exames, afasta as causas infecciosas e neoplásicas. A colonoscopia normal descarta doença inflamatória intestinal macroscópica, mas não exclui colite microscópica, que só é diagnosticada por biópsia.

A distinção crucial é entre doença celíaca ativa e colite microscópica associada. A doença celíaca ativa cursaria com atrofia vilosa persistente, sorologia positiva e resposta incompleta à dieta — o oposto do que se observa. A colite microscópica, por sua vez, é uma causa reconhecida de diarreia persistente em pacientes celíacos em remissão. A banca explora exatamente essa associação: o candidato que não conhece a colite microscópica pode atribuir a diarreia à doença celíaca refratária ou à síndrome do intestino irritável, mas a associação com doença autoimune e o padrão clínico apontam para a colite microscópica.

Guarde o critério decisivo: em paciente com doença celíaca em remissão histológica e sorológica que persiste com diarreia aquosa crônica, a colite microscópica é o diagnóstico mais provável, especialmente na presença de outras doenças autoimunes. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O abuso de laxantes é uma causa de diarreia crônica, mas não há no enunciado qualquer indício que a sustente: a paciente não tem transtorno alimentar, não há relato de uso de laxantes e não há sinais de factícia. Além disso, a associação com doença celíaca e hipotireoidismo torna a colite microscópica uma hipótese muito mais forte. O abuso de laxantes é um diagnóstico de exclusão, que exigiria investigação específica (dosagem de laxantes nas fezes ou na urina) e não é a causa mais provável neste contexto.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colite microscópica é a causa mais provável. A paciente tem doença celíaca em remissão (vilosidades normais, biópsias sem alterações, transglutaminase normal) e hipotireoidismo, ambas condições associadas à colite microscópica. O quadro de diarreia aquosa crônica, com dez evacuações por dia e incontinência, é típico. A colonoscopia com mucosa macroscópica normal não exclui o diagnóstico, pois a colite microscópica só é identificada por biópsia colônica, que não foi realizada. A resposta clínica à dieta sem glúten e a normalização dos exames afastam a doença celíaca ativa, reforçando a hipótese de uma condição associada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença celíaca está em remissão, não ativa. A endoscopia repetida mostrou vilosidades normais, as biópsias não apresentaram alterações e a transglutaminase tecidual sérica normalizou. A paciente respondeu à dieta sem glúten, com melhora da distensão abdominal e da diarreia. Atribuir a diarreia persistente à doença celíaca ativa contraria todos os dados objetivos do caso. A doença celíaca refratária (DCR) é definida pela persistência de atividade da doença após 12 meses de dieta estrita, mas aqui a remissão histológica e sorológica está documentada, afastando essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insuficiência pancreática exócrina causa diarreia por má digestão, com esteatorreia (fezes volumosas, gordurosas, mal cheirosas), perda de peso e deficiências nutricionais. A paciente não apresenta esteatorreia, não há perda de peso e não há fatores de risco (pancreatite crônica, fibrose cística, cirurgia pancreática). Embora a insuficiência pancreática seja listada como causa de doença celíaca não responsiva, o quadro clínico da paciente é mais compatível com diarreia aquosa, típica da colite microscópica, e não com diarreia por má absorção de gorduras.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (SII-D) é um diagnóstico funcional, que exige a exclusão de causas orgânicas. A paciente tem uma doença orgânica conhecida (doença celíaca) e uma associação forte com colite microscópica, que é uma causa orgânica de diarreia. Além disso, a SII-D costuma cursar com dor abdominal, distensão e alteração do hábito intestinal, mas a diarreia aquosa crônica com incontinência, em paciente com doença autoimune, deve ser investigada antes de se firmar um diagnóstico funcional. A colonoscopia normal não exclui colite microscópica, que é o diagnóstico mais provável.

Gabarito: letra B