Questão de Medicina — Urologia — VUNESP 2025

Litíase urinária na gestação: manejo da obstrução infectada

Gabarito: letra A. A paciente apresenta pielonefrite obstrutiva por cálculo de 9 mm na pelve renal direita, com hidronefrose e febre — quadro de urgência urológica que exige descompressão imediata da via urinária, sendo a nefrostomia percutânea o procedimento de escolha na gestação. A conduta conservadora (fluidos, observação, tansulosina) e a litotripsia extracorpórea são contraindicadas ou inadequadas neste cenário, e a tomografia com contraste deve ser evitada na gravidez.

A litíase urinária é uma das causas mais comuns de dor abdominal aguda na gestação, e seu manejo exige equilíbrio entre o tratamento da mãe e a segurança fetal. O ponto central deste caso é a obstrução infectada: a paciente tem um cálculo de 9 mm (grande, com baixa chance de eliminação espontânea), hidronefrose ipsilateral, febre e dor — o que configura pielonefrite obstrutiva, uma emergência que, se não tratada, pode evoluir para sepse e perda fetal. A antibioticoterapia isolada (ceftriaxona) trata a infecção, mas não resolve a obstrução; sem drenagem, o pus permanece sob pressão no rim, perpetuando a bacteremia.

A regra de ouro no manejo da obstrução infectada é: descomprimir a via urinária o quanto antes, seja por nefrostomia percutânea, seja por cateter ureteral (duplo J). Na gestação, a nefrostomia percutânea é frequentemente preferida por ser menos invasiva, não exigir anestesia geral e poder ser realizada sob anestesia local com guia ultrassonográfica, evitando a exposição fetal à radiação. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é absolutamente contraindicada na gravidez — as ondas de choque podem causar dano fetal e abortamento. A tansulosina, embora útil para facilitar a eliminação de cálculos ureterais distais, não tem papel na obstrução infectada com hidronefrose e febre, e seu uso na gestação é off-label e controverso. A tomografia com contraste, apesar de ser o exame padrão-ouro para litíase, deve ser evitada na gestação pelo risco de radiação e nefrotoxicidade do contraste, especialmente com creatinina já discretamente elevada (1,24 mg/dL).

A distinção que importa aqui é entre cólica renal não complicada e obstrução infectada. Na cólica renal simples, sem febre, sem infecção e com hidronefrose leve, a conduta é conservadora: hidratação, analgesia e observação, com alta chance de eliminação espontânea para cálculos menores que 5-7 mm. Já na presença de febre, infecção urinária e hidronefrose, a conduta é intervencionista — drenagem imediata. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que lê "cálculo de 9 mm + hidronefrose" e pensa em "observação" ou "tansulosina" erra, pois ignora o dado decisivo da febre, que transforma o quadro em emergência.

Guarde o critério que separa as alternativas: febre + hidronefrose + cálculo = obstrução infectada = drenagem (nefrostomia). É exatamente nesse tripé que as opções se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nefrostomia percutânea é a conduta correta para descomprimir a via urinária obstruída e infectada. A paciente tem febre (38 ºC), hidronefrose direita e cálculo de 9 mm — tríade que indica pielonefrite obstrutiva. A drenagem percutânea do rim obstruído é o passo imediato para controlar a sepse, sendo preferida na gestação por evitar anestesia geral e radiação. A antibioticoterapia já iniciada (ceftriaxona) é adjuvante, mas não substitui a descompressão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é contraindicada na gravidez. As ondas de choque podem causar dano fetal, abortamento e descolamento placentário. Além disso, mesmo fora da gestação, a LECO não é indicada para obstrução infectada — a prioridade é drenar, não fragmentar o cálculo. A banca troca o procedimento de descompressão pelo de fragmentação, que é inadequado e perigoso neste contexto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Fluido intravenoso e observação continuada é a conduta para cólica renal não complicada, sem sinais de infecção. Aqui há febre e hidronefrose, configurando obstrução infectada — a observação retardaria a drenagem e permitiria a progressão para sepse. A hidratação isolada não resolve a obstrução mecânica causada pelo cálculo de 9 mm, que dificilmente será eliminado espontaneamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tansulosina é um alfabloqueador usado para facilitar a eliminação de cálculos ureterais distais, mas não tem papel na obstrução infectada com hidronefrose e febre. Além disso, seu uso na gestação é off-label e não recomendado rotineiramente. A conduta medicamentosa não substitui a drenagem urgente — a paciente precisa de descompressão, não de terapia de expulsão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada com contraste deve ser evitada na gestação pelo risco de radiação ionizante ao feto e pela nefrotoxicidade do contraste, especialmente com creatinina já discretamente elevada (1,24 mg/dL). O diagnóstico já está estabelecido pela ultrassonografia (hidronefrose + cálculo de 9 mm); o próximo passo não é mais imagem, é tratamento — drenagem da via urinária.

Gabarito: letra A — nefrostomia percutânea para descompressão da obstrução infectada.