Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hipotireoidismo primário: terapia combinada e planejamento gestacional

Gabarito: letra E. A paciente, em idade reprodutiva e com desejo de engravidar, está em uso de levotiroxina associada à liotironina (T3), regime que não é recomendado como tratamento de rotina do hipotireoidismo. Como o TSH está normal (2,8 mUI/L), a conduta é suspender a liotironina e aumentar a dose de levotiroxina para compensar a perda do T3 exógeno, mantendo o TSH na faixa ideal para a gestação (0,2–2,5 mUI/L). Essa é a recomendação das principais diretrizes de tireoide e gestação, que priorizam a monoterapia com levotiroxina.

A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo primário em adultos, caracterizada por infiltração linfocítica da glândula e presença de anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina. O tratamento padrão é a reposição de levotiroxina (T4), que, ao ser convertida perifericamente em T3, restaura níveis fisiológicos de ambos os hormônios. A dose de reposição plena é de 1,4 a 1,6 µg/kg/dia, ajustada para manter o TSH dentro da faixa de referência. A monitorização é feita exclusivamente pela dosagem de TSH, que deve ser repetida 6 a 8 semanas após cada ajuste de dose.

A terapia combinada com liotironina (T3 sintético) é um tema controverso. Embora alguns pacientes relatem melhora subjetiva de sintomas como fadiga e dificuldade de concentração, os ensaios clínicos randomizados não demonstraram benefício consistente da combinação T4+T3 em relação à monoterapia com T4, especialmente em desfechos objetivos como qualidade de vida e função neurocognitiva. Por isso, as diretrizes atuais não recomendam o uso rotineiro da combinação, reservando-a para situações excepcionais e sempre com cautela. No contexto de gestação, essa recomendação se torna ainda mais forte: o T3 exógeno não atravessa a placenta de forma adequada e pode suprimir o TSH materno, comprometendo o desenvolvimento fetal, que depende do T4 materno.

Na paciente em questão, o TSH está em 2,8 mUI/L, valor dentro da faixa de referência para a população geral (0,5–5,0 mUI/L), mas acima do limite ideal para a gestação (0,2–2,5 mUI/L). Como ela deseja engravidar, o objetivo é otimizar a dose de levotiroxina para atingir esse alvo antes da concepção. Ao suspender a liotironina, há uma redução do aporte exógeno de T3, o que pode elevar o TSH; por isso, é necessário aumentar a dose de levotiroxina para compensar essa perda e manter o eixo tireoidiano adequado. Essa é a conduta mais segura e baseada em evidências.

A pegadinha da questão está em considerar que, como o TSH está normal, a dose atual poderia ser mantida. No entanto, o contexto de planejamento gestacional muda o alvo terapêutico: o TSH deve ser mantido entre 0,2 e 2,5 mUI/L antes e durante a gestação. Além disso, a suspensão da liotironina sem o ajuste da levotiroxina poderia levar a um hipotireoidismo subclínico ou franco, prejudicando a saúde materna e fetal. Portanto, a resposta correta é a letra E.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter a mesma dose de liotironina e levotiroxina não é adequado, pois a terapia combinada não é recomendada na gestação e o TSH está acima do alvo ideal para concepção. A liotironina deve ser suspensa, e a levotiroxina ajustada para atingir TSH entre 0,2 e 2,5 mUI/L.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter a liotironina e aumentar a levotiroxina mantém o regime combinado, que não é indicado na gestação. Além disso, aumentar a levotiroxina com o TSH já em 2,8 mUI/L poderia ser necessário, mas a suspensão do T3 é o passo fundamental.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diminuir a levotiroxina seria um erro, pois o TSH está no limite superior da faixa ideal para gestação e a suspensão da liotironina tende a elevar ainda mais o TSH. A dose de levotiroxina deve ser aumentada, não diminuída.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender a liotironina e manter a mesma dose de levotiroxina é insuficiente: a perda do T3 exógeno pode elevar o TSH, afastando-o do alvo gestacional. É necessário aumentar a levotiroxina para compensar.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Suspender a liotironina e aumentar a dose de levotiroxina é a conduta correta. A monoterapia com T4 é o tratamento padrão, e o ajuste da dose visa manter o TSH entre 0,2 e 2,5 mUI/L, alvo recomendado para mulheres que desejam engravidar. Essa abordagem garante níveis adequados de T4 materno, essencial para o desenvolvimento fetal.

Gabarito: letra E