Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Derrame pleural linfocitário: a chave é a citometria de fluxo

Gabarito: letra C. O quadro é de derrame pleural exsudativo, linfocitário, com pH alcalino, ADA baixa e citologia sem células malignas — o que afasta tuberculose, empiema e neoplasia, e aponta fortemente para linfoma. Nesse cenário, o exame que mais provavelmente estabelece o diagnóstico é a citometria de fluxo do líquido pleural, que identifica a população monoclonal de linfócitos B, confirmando a doença linfoproliferativa. O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço entre as pleuras visceral e parietal. A primeira divisão que o médico faz é entre transudato e exsudato, usando os critérios de Light: o líquido é exsudativo se a proteína pleural/sérica > 0,5, a LDH pleural/sérica > 0,6 ou a LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica. No caso, a proteína de 6,1 g/dL e a LDH de 5.910 UI/L são altíssimas, confirmando exsudato. A partir daí, a análise do líquido afunila o diagnóstico: a contagem de células (predomínio de linfócitos), a ADA, o pH, a citologia e as culturas. O derrame linfocitário (> 50% de linfócitos) tem um diagnóstico diferencial clássico: tuberculose, linfoma, sarcoidose, artrite reumatoide, síndrome de Meigs e derrame pós-cirúrgico (como o que pode ocorrer após histerectomia). A ADA (adenosina deaminase) é o divisor de águas: valores acima de 40 UI/L (alguns usam 50) são altamente sugestivos de tuberculose pleural, enquanto valores baixos, como os 12,1 UI/L do caso, tornam a tuberculose muito improvável. O pH alcalino (7,44) afasta empiema (pH < 7,20) e o Gram/cultura negativos afastam infecção bacteriana/fúngica. A citologia negativa para células malignas não exclui linfoma — na verdade, a citologia convencional tem baixa sensibilidade para linfoma, justamente porque as células neoplásicas podem ser escassas ou mimetizar linfócitos reativos. É exatamente nesse cenário que a citometria de fluxo brilha: ela detecta a clonalidade das células B (restrição de cadeia leve kappa ou lambda) ou a presença de imunofenótipos aberrantes, fechando o diagnóstico de linfoma com alta sensibilidade e especificidade. A história de histerectomia por miomas há três anos é um detalhe importante: derrames pleurais podem ocorrer após cirurgias abdominais, mas o quadro atual, com linfocitose intensa e ausência de outra explicação, aponta para uma doença sistêmica. A anemia (Hb 9,8 g/dL) e o d-dímero levemente elevado (770 ng/mL) são inespecíficos. A pegadinha da questão está em não reconhecer que a citologia negativa não exclui linfoma e que a ADA baixa praticamente elimina tuberculose. O candidato que pensa em tuberculose (pela linfocitose) escolheria a biópsia pleural por toracoscopia (alternativa A), mas a ADA baixa contradiz essa hipótese. O candidato que pensa em neoplasia sólida escolheria a broncoscopia ou a mediastinoscopia, mas a ausência de células malignas e o padrão linfocitário apontam para doença hematológica. A citometria de fluxo é o exame que "fecha" o diagnóstico de linfoma no líquido pleural, sendo menos invasiva e mais rápida que a biópsia cirúrgica. Guarde o fluxo: exsudato linfocitário + ADA baixa + citologia negativa = pensar em linfoma → citometria de fluxo. É esse raciocínio que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia pleural por toracoscopia é um excelente método para o diagnóstico de tuberculose pleural e de neoplasias sólidas (mesotelioma, metástases), pois permite a visualização direta da pleura e a coleta de múltiplas amostras. No entanto, no caso apresentado, a ADA baixa (12,1 UI/L) praticamente exclui tuberculose, e a citologia negativa, embora não exclua linfoma, torna a biópsia pleural um método menos direcionado. A toracoscopia é invasiva, exige anestesia e tem morbidade; a citometria de fluxo do líquido já obtido é mais simples, rápida e específica para linfoma. A banca troca a indicação clássica da toracoscopia (tuberculose/neoplasia) pelo cenário de linfoma, onde a citometria é o exame de escolha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A broncoscopia flexível é útil para avaliar lesões endobrônquicas, tumores centrais, hemoptise e para obter lavado broncoalveolar. No derrame pleural linfocitário sem evidência de massa pulmonar ou lesão endobrônquica, a broncoscopia tem baixo rendimento diagnóstico. Não há indicação de broncoscopia para investigar linfoma pleural, a menos que haja suspeita de linfoma pulmonar primário, o que não é o caso. A alternativa confunde o método de investigação de doença parenquimatosa com o de doença pleural.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A citometria de fluxo do líquido pleural é o exame que mais provavelmente estabelece o diagnóstico de linfoma. Ela analisa as células do líquido, identificando a presença de uma população monoclonal de linfócitos B (restrição de cadeia leve kappa ou lambda) ou imunofenótipos aberrantes, característicos de neoplasia linfoproliferativa. No caso, o derrame é exsudativo, linfocitário, com ADA baixa (afastando tuberculose), pH alcalino (afastando empiema), culturas negativas e citologia sem células malignas — um padrão que, na prática, é altamente sugestivo de linfoma. A citometria de fluxo é rápida, sensível e pode ser feita no mesmo líquido da toracocentese, evitando procedimentos invasivos. É o exame de primeira linha para confirmar linfoma em derrames pleurais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ensaio de liberação de interferon-γ (IGRA) sérico é um teste para infecção latente por tuberculose (ILTB), medindo a resposta das células T ao antígenos específicos do Mycobacterium tuberculosis. Ele não diagnostica tuberculose ativa, muito menos linfoma. No caso, a ADA baixa já afasta tuberculose pleural, tornando o IGRA irrelevante. A alternativa confunde o teste de rastreio de ILTB com um método diagnóstico para o derrame pleural atual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A mediastinoscopia é um procedimento cirúrgico para biopsiar linfonodos mediastinais, indicado principalmente no estadiamento do câncer de pulmão e na investigação de linfadenopatia mediastinal. A mediastinoscopia é invasiva, exige anestesia geral e não é o método de escolha para investigar um derrame pleural linfocitário sem massa mediastinal evidente. A citometria de fluxo do líquido é mais direta e menos invasiva.

Gabarito: letra C — a citometria de fluxo do líquido pleural é o exame que mais provavelmente estabelece o diagnóstico de linfoma.