Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Meningite Criptocócica: Diagnóstico pelo Líquor

Gabarito: letra A. O quadro clínico de cefaleia progressiva, febre e rigidez de nuca, associado ao líquor com predomínio de mononucleares, glicose baixa (30 mg/dL) e proteínas elevadas (102 mg/dL), em paciente com fatores de risco (imunossupressão por HIV, uso de álcool), aponta para meningite criptocócica — a apresentação subaguda e o padrão liquórico são a chave do diagnóstico.

A meningite criptocócica é a infecção fúngica mais comum do sistema nervoso central, causada pelo Cryptococcus neoformans. O fungo é encontrado em solo contaminado com fezes de pombos e em áreas com acúmulo de aves, o que explica a exposição ocupacional do paciente (pintura de viaduto). A infecção ocorre por inalação do fungo, que se dissemina hematogenicamente para o SNC, especialmente em pacientes imunocomprometidos — como o paciente da questão, que tem comportamento de risco para HIV (relações desprotegidas com múltiplos parceiros).

O diagnóstico é feito pela análise do líquor, que mostra um padrão característico: pleocitose linfocítica (predomínio de mononucleares), glicose baixa (hipoglicorraquia) e proteínas elevadas. A pressão de abertura elevada (40 cmH₂O) é um achado clássico e importante da meningite criptocócica, frequentemente associada a hipertensão intracraniana. A adenosina deaminase (ADA) baixa (2,9 U/L) ajuda a diferenciar da tuberculose, onde costuma estar elevada.

O diagnóstico definitivo é feito pela tinta da China (nanquim), que evidencia as cápsulas do fungo, e pela cultura do líquor em meio específico. A detecção do antígeno criptocócico no soro e no líquor é um teste rápido e altamente sensível. O tratamento é feito com anfotericina B e fluconazol, e a hipertensão intracraniana deve ser manejada com punções lombares de alívio.

A distinção entre as meningites crônicas é o ponto central da questão. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

A pegadinha da questão está em diferenciar a criptococose da tuberculose, que também apresenta líquor com predomínio de mononucleares e glicose baixa. O ADA baixo (2,9 U/L) e a pressão de abertura muito elevada (40 cmH₂O) favorecem a criptococose, enquanto a tuberculose costuma ter ADA elevado. A exposição a fezes de pombos (viaduto) e o comportamento de risco para HIV reforçam a hipótese fúngica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A criptococose é a principal hipótese diagnóstica. O líquor com predomínio de mononucleares, glicose baixa, proteínas elevadas e pressão de abertura muito elevada é o padrão clássico da meningite criptocócica. A exposição ocupacional a fezes de pombos (pintura de viaduto) e o risco de imunossupressão por HIV (relações desprotegidas com múltiplos parceiros) são fatores de risco importantes. O ADA baixo (2,9 U/L) ajuda a excluir tuberculose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A histoplasmose é uma infecção fúngica causada pelo Histoplasma capsulatum, que pode causar meningite em imunocomprometidos, mas é uma causa muito menos comum que a criptococose. O padrão liquórico é semelhante, mas a exposição a fezes de morcegos (cavernas, galinheiros) seria o fator de risco típico, não fezes de pombos. A histoplasmose geralmente se apresenta com quadro pulmonar ou disseminado, e a meningite isolada é rara.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A listeriose (Listeria monocytogenes) causa meningite bacteriana, com líquor tipicamente com predomínio de neutrófilos, glicose muito baixa e proteínas muito elevadas. O quadro é agudo, com rápida progressão. O padrão liquórico do paciente (predomínio de mononucleares) e a evolução subaguda de 8 dias não são compatíveis com meningite bacteriana típica. A listeriose é mais comum em extremos de idade, gestantes e imunocomprometidos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tuberculose meningea é um diagnóstico diferencial importante, pois também apresenta líquor com predomínio de linfócitos, glicose baixa e proteínas elevadas. No entanto, o ADA baixo (2,9 U/L) é um forte argumento contra a tuberculose, pois na meningite tuberculosa o ADA costuma estar elevado (geralmente > 10 U/L). Além disso, a pressão de abertura muito elevada (40 cmH₂O) é mais característica da criptococose. A exposição a fezes de pombos e o risco de HIV também favorecem a etiologia fúngica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A neurossífilis pode causar meningite asséptica, com líquor apresentando pleocitose linfocítica e proteínas elevadas, mas a glicose geralmente é normal. A glicose baixa (30 mg/dL) é um achado que aponta para infecção bacteriana ou fúngica, não sifilítica. Além disso, o quadro clínico de febre alta (39,4 °C) e rigidez de nuca é mais compatível com meningite infecciosa aguda/subaguda. A sífilis teria outras manifestações neurológicas, como paralisia de nervos cranianos, e o diagnóstico seria feito por VDRL no líquor.

Gabarito: letra A