Residência Médica - Pré-Requisito em Clínica Médica ou Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica
Homem de 70 anos é avaliado para investigação de anormalidades urinárias. O histórico é positivo para hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 complicada por retinopatia, tratada com fotocoagulação a laser há um ano. Os medicamentos em uso são: insulina, ramipril, anlodipino, atorvastatina e doxazosina. Ele consome dezesseis latas de cerveja por semana e fuma dez cigarros por dia há 45 anos. Ao exame físico: pressão arterial: 151 x 88 mmHg; frequência cardíaca: 72 bpm; o restante do exame não é contributivo. Exames séricos: creatinina: 2,6 mg/dL; hemoglobina A1c: 10,5%. Razão proteína urinária/creatinina: 192 mg/mmol (normal: < 30). O exame de urina é positivo para sangue 3+ e proteína 1+ (semelhante em exames repetidos); leucócitos: 3 por campo (normal: até 10); hemácias: acima de 100 por campo (normal: até 5). Ultrassonografia de abdome: rim esquerdo: 9 cm; rim direito: 8 cm; não há obstrução.
Constitui o próximo passo diagnóstico de maior relevância:
Aangiotomografia renal.
Bbiópsia renal.
Ccistoscopia.
Drenograma radioisotópico.
Eressonância magnética de abdome.
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GabaritoC — cistoscopia.
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Hematúria glomerular em paciente diabético: o papel da biópsia renal
Gabarito: letra C. O paciente apresenta hematúria glomerular (hemácias > 100/campo, dismórficas, com proteinúria), creatinina elevada e rins diminuídos, mas sem obstrução — o que afasta causas urológicas e aponta para doença glomerular. A cistoscopia é o próximo passo diagnóstico de maior relevância para excluir neoplasia urotelial, especialmente em paciente idoso com hematúria glomerular e fatores de risco (tabagismo). As demais alternativas (angiotomografia, renograma, ressonância) avaliam causas vasculares ou anatômicas, não a hematúria glomerular.
A hematúria glomerular é caracterizada pela presença de hemácias dismórficas (acantócitos) e cilindros hemáticos no sedimento urinário, indicando que o sangramento se origina no glomérulo. Em pacientes diabéticos, a nefropatia diabética é a causa mais comum de doença renal, mas a presença de hematúria glomerular significativa (hemácias > 100/campo) e proteinúria subnefrótica (razão proteína/creatinina de 192 mg/mmol, equivalente a aproximadamente 1,7 g/g) levanta a suspeita de glomerulopatia não diabética, como nefropatia por IgA ou glomerulonefrite membranosa. A ultrassonografia demonstrou rins diminuídos (9 cm e 8 cm), sem hidronefrose, o que afasta obstrução do trato urinário como causa da hematúria.
A cistoscopia é indicada na investigação de hematúria glomerular para excluir neoplasia urotelial (carcinoma de células transicionais), especialmente em pacientes idosos, tabagistas e com hematúria persistente. A presença de hematúria glomerular não exclui a possibilidade de tumor urotelial concomitante, e a cistoscopia é o exame padrão-ouro para avaliação da bexiga. A biópsia renal seria indicada se houvesse suspeita de glomerulopatia não diabética, mas a cistoscopia tem prioridade para excluir malignidade urotelial antes de procedimentos invasivos renais.
A angiotomografia renal avalia estenose de artéria renal ou trombose, mas não é o próximo passo para hematúria glomerular. O renograma radioisotópico avalia função renal diferencial e obstrução, mas a ultrassonografia já excluiu obstrução. A ressonância magnética de abdome não é o exame de escolha para hematúria glomerular. Portanto, a cistoscopia é o próximo passo diagnóstico de maior relevância para excluir neoplasia urotelial.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato ao apresentar a biópsia renal como próximo passo, mas a cistoscopia tem prioridade para excluir malignidade urotelial em paciente idoso com hematúria glomerular e tabagismo. A hematúria glomerular não exclui tumor urotelial, e a cistoscopia é o exame padrão-ouro para avaliação da bexiga.
1Hematúria glomerular (hemácias dismórficas)
2USG sem obstrução
3Cistoscopia (excluir neoplasia urotelial)
4Biópsia renal (se suspeita de glomerulopatia)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A angiotomografia renal avalia estenose de artéria renal, trombose ou aneurisma, mas não é o próximo passo para hematúria glomerular. A ultrassonografia já excluiu obstrução, e a angiotomografia não avalia a bexiga.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A biópsia renal seria indicada se houvesse suspeita de glomerulopatia não diabética, mas a cistoscopia tem prioridade para excluir malignidade urotelial antes de procedimentos invasivos renais. A hematúria glomerular não exclui tumor urotelial.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cistoscopia é o próximo passo diagnóstico de maior relevância para excluir neoplasia urotelial em paciente idoso com hematúria glomerular e tabagismo. A hematúria glomerular não exclui tumor urotelial, e a cistoscopia é o exame padrão-ouro para avaliação da bexiga.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O renograma radioisotópico avalia função renal diferencial e obstrução, mas a ultrassonografia já excluiu obstrução. Não é o exame de escolha para hematúria glomerular.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de abdome não é o exame de escolha para hematúria glomerular. Avalia massas renais ou lesões anatômicas, mas não a bexiga.