Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Espondilite anquilosante: tratamento farmacológico inicial

Gabarito: letra D. No paciente com espondilite anquilosante (EA) sintomática, o tratamento farmacológico de primeira linha é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o naproxeno, especialmente quando há dor noturna que interrompe o sono e sacroileíte bilateral confirmada — o paracetamol não é eficaz para a dor axial inflamatória. A escolha do naproxeno reflete a diretriz de iniciar com AINE em dose plena antes de considerar agentes biológicos ou DMARDs, que ficam reservados para falha terapêutica ou doença mais grave.

A espondilite anquilosante é uma espondiloartrite axial, doença inflamatória crônica que afeta predominantemente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas. A dor característica é inflamatória: piora com o repouso, melhora com o exercício e frequentemente acorda o paciente na segunda metade da noite — exatamente o quadro descrito no enunciado. O diagnóstico é clínico-radiológico, e a presença de sacroileíte bilateral nas radiografias confirma o envolvimento axial. O teste de Faber positivo bilateral reforça o comprometimento das sacroilíacas.

A abordagem terapêutica da EA segue uma hierarquia bem definida. O primeiro passo é sempre a fisioterapia (já encaminhada no caso) associada a um AINE em dose plena e uso contínuo, pois os AINEs são os únicos medicamentos com eficácia comprovada no alívio sintomático da dor axial na EA, inclusive na dor noturna. O naproxeno é um AINE clássico, com meia-vida longa, adequado para uso contínuo. Se houver contraindicação ou falha com um AINE, pode-se tentar outro; somente após falha de pelo menos dois AINEs por 4 semanas cada é que se considera terapia biológica (inibidores de TNF, como etanercepte) ou DMARDs.

Os inibidores de TNF (etanercepte, infliximabe, adalimumabe) são a segunda linha, indicados quando há doença ativa apesar do uso adequado de AINEs, ou em formas graves com manifestações extra-articulares (uveíte, doença inflamatória intestinal). Já os DMARDs convencionais (metotrexato, sulfassalazina) têm papel limitado na EA: a sulfassalazina pode ser útil na doença periférica associada, mas não trata a dor axial; o metotrexato não tem eficácia comprovada na espondiloartrite axial. A hidroxicloroquina é um antimalárico usado em lúpus e artrite reumatoide, sem indicação na EA.

A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher o etanercepte (alternativa A) por ser um tratamento "moderno" e específico para EA. No entanto, o paciente é recém-diagnosticado, sem falha documentada de AINE, e a diretriz manda iniciar pelo AINE. O enunciado entrega a pista: o paracetamol não ajudou (o que é esperado, pois não tem ação anti-inflamatória), mas não há menção a tentativa prévia de AINE — logo, o naproxeno é a escolha correta neste momento. Guarde a sequência: fisioterapia + AINE → falha de 2 AINEs → biológico. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O etanercepte é um inibidor de TNF, indicado na EA após falha de pelo menos dois AINEs em dose plena por 4 semanas cada, ou em doença grave/ativa desde o início. Neste caso, o paciente é recém-diagnosticado e não houve tentativa prévia de AINE — o paracetamol não conta, pois não é anti-inflamatório. Iniciar biológico como primeira linha contraria a diretriz e expõe o paciente a custo e riscos desnecessários (infecções, reações no local da injeção).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hidroxicloroquina é um antimalárico utilizado no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide, atuando como imunomodulador. Não há indicação na espondilite anquilosante — não trata a dor axial inflamatória nem modifica a doença. É um distrator clássico para quem confunde as doenças reumatológicas e seus respectivos tratamentos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metotrexato é um DMARD convencional eficaz na artrite reumatoide, mas não tem eficácia comprovada na espondiloartrite axial. Estudos não demonstraram benefício do metotrexato no controle da dor axial ou na progressão radiológica da EA. Seu uso é reservado para manifestações periféricas em algumas espondiloartrites, não sendo a primeira escolha neste cenário de dor axial predominante.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O naproxeno é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), a classe de primeira linha no tratamento sintomático da espondilite anquilosante. A diretriz recomenda iniciar com AINE em dose plena e uso contínuo, associado à fisioterapia, para controle da dor e rigidez — especialmente da dor noturna, que é o sintoma mais incômodo e o que mais impacta a qualidade de vida. O paciente não tem contraindicação ao AINE (sinais vitais normais, sem história de úlcera ou doença renal), e o paracetamol já se mostrou ineficaz, o que reforça a necessidade de um anti-inflamatório verdadeiro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sulfassalazina é um DMARD convencional que pode ser útil na doença periférica das espondiloartrites (artrite de joelhos, tornozelos), mas não é eficaz no tratamento da dor axial da EA. Como o paciente tem apenas envolvimento axial (sacroileíte bilateral, dor lombar e pélvica, sem artrite periférica), a sulfassalazina não é a escolha adequada neste momento. Além disso, não é primeira linha na EA axial.

Gabarito: letra D — naproxeno, o AINE de primeira linha para dor axial na espondilite anquilosante recém-diagnosticada.