Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Diabetes Mellitus tipo 2: otimização terapêutica com agonistas de GLP-1

Gabarito: letra C. O paciente tem DM2 de longa data, obesidade (IMC 39 kg/m²), doença cardiovascular estabelecida (revascularização miocárdica) e HbA1c de 8,5% apesar de altas doses de insulina e metformina. Nesse cenário, a diretriz da American Diabetes Association (ADA) recomenda a adição de um agonista do receptor de GLP-1 (semaglutida) com benefício cardiovascular comprovado, independentemente do controle glicêmico, pois reduz eventos cardiovasculares maiores e promove perda de peso — exatamente o que este paciente precisa.

O caso ilustra um ponto central no manejo do DM2: a escolha terapêutica não se baseia apenas na HbA1c, mas no perfil do paciente — presença de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), obesidade, risco de hipoglicemia e comorbidades. A semaglutida é um análogo do GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon 1) que estimula a secreção de insulina de forma glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento gástrico e promove saciedade, resultando em perda de peso significativa. Em pacientes com ASCVD, os agonistas de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) são recomendados como parte da estratégia de redução de risco cardiovascular, mesmo que a HbA1c esteja no alvo. Aqui, a HbA1c está acima da meta (8,5%), e o paciente já usa insulina em altas doses (U500 75 UI TID + glargina 75 UI/dia = 300 UI/dia, cerca de 3,3 UI/kg/dia para um peso estimado de 90 kg), o que indica resistência insulínica importante. A adição de semaglutida é a conduta mais alinhada às diretrizes atuais, pois ataca simultaneamente o controle glicêmico, o peso e o risco cardiovascular.

A distinção crucial é entre os agonistas de GLP-1 e os inibidores da DPP-4 (como a saxagliptina). Ambos atuam na via do GLP-1, mas com diferenças fundamentais: os agonistas de GLP-1 são análogos do hormônio, administrados por via subcutânea, com potente efeito na perda de peso e benefício cardiovascular comprovado em pacientes com ASCVD; os inibidores da DPP-4 são orais, com efeito modesto na glicemia, neutros no peso e sem benefício cardiovascular comprovado. A saxagliptina, em particular, tem sinal de alerta para risco de hospitalização por insuficiência cardíaca, o que a torna ainda menos atraente neste paciente com doença coronariana. A cirurgia bariátrica é uma opção para obesidade grave, mas não é o "próximo passo" imediato em um paciente com DM2 descompensado e doença cardiovascular recente — ela é considerada após otimização clínica e em centros especializados. Aumentar a dose de insulina, por sua vez, agravaria o ganho de peso e não abordaria o risco cardiovascular, sendo uma conduta de segunda linha quando outras opções falharam.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis à primeira vista, mas que não seguem a hierarquia de prioridades das diretrizes: primeiro, otimizar o tratamento com fármacos que tenham benefício cardiovascular comprovado (agonistas de GLP-1 ou iSGLT2); segundo, considerar cirurgia bariátrica apenas em casos selecionados e após falha do tratamento clínico otimizado; terceiro, evitar fármacos com potencial de dano (saxagliptina) ou que não agregam benefício (aumento de insulina). O candidato que decora algoritmos sem entender o racional clínico tende a escolher a opção mais "óbvia" (aumentar insulina) ou a mais "agressiva" (cirurgia), mas a resposta correta exige integrar os dados do paciente com as recomendações baseadas em evidência.

Guarde o critério decisivo: em paciente com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, a prioridade é adicionar um fármaco com benefício cardiovascular comprovado — agonista de GLP-1 ou iSGLT2 — independentemente do controle glicêmico. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose das insulinas U500 e glargina não é a conduta de escolha neste cenário. O paciente já está em uso de doses elevadas (300 UI/dia, ~3,3 UI/kg/dia), o que indica resistência insulínica importante. Aumentar ainda mais a insulina agravaria o ganho de peso, pioraria a resistência e não abordaria o risco cardiovascular. As diretrizes recomendam, nesse contexto, adicionar um agonista de GLP-1 ou iSGLT2, que melhoram o controle glicêmico com benefício cardiovascular e perda de peso, em vez de simplesmente escalonar a insulina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Encaminhar para cirurgia bariátrica não é o próximo passo imediato. Embora o paciente tenha IMC 39 kg/m² (obesidade grau II) e DM2, a cirurgia bariátrica é considerada após otimização do tratamento clínico, incluindo a adição de agonistas de GLP-1, e em centros especializados. Além disso, o paciente tem doença cardiovascular recente (revascularização há 4 meses) e DPOC com oxigênio domiciliar, o que aumenta o risco cirúrgico. A cirurgia é uma opção válida, mas não é a conduta de primeira linha neste momento — primeiro, otimiza-se o tratamento farmacológico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar semaglutida é a conduta de escolha. A semaglutida é um agonista do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado em pacientes com DM2 e doença cardiovascular estabelecida. Ela promove perda de peso significativa, melhora o controle glicêmico (reduz HbA1c em cerca de 1,5-2%) e reduz eventos cardiovasculares maiores. Neste paciente, com ASCVD, obesidade e HbA1c de 8,5% apesar de altas doses de insulina, a adição de semaglutida é a recomendação mais alinhada às diretrizes da ADA e da Sociedade Brasileira de Diabetes. Além disso, a semaglutida pode ser usada em combinação com insulina, com benefício adicional no controle glicêmico e no peso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar saxagliptina não é a conduta adequada. A saxagliptina é um inibidor da DPP-4, com efeito modesto na redução da HbA1c (cerca de 0,5-0,7%), neutro no peso e sem benefício cardiovascular comprovado. Além disso, há sinal de alerta para risco de hospitalização por insuficiência cardíaca, o que a torna desaconselhável em paciente com doença coronariana. As diretrizes priorizam, nesse cenário, fármacos com benefício cardiovascular comprovado, como agonistas de GLP-1 ou iSGLT2.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar a insulina U500 por insulina asparte não é a conduta de escolha. A insulina U500 é uma formulação concentrada (500 UI/mL) usada em pacientes com resistência insulínica grave que necessitam de altas doses. A insulina asparte é um análogo de ação rápida, usado para cobrir refeições, mas não substitui a U500 em pacientes que precisam de doses elevadas. A troca não abordaria o problema de fundo (resistência insulínica e risco cardiovascular) e poderia resultar em volume maior de injeção e pior adesão. A conduta correta é adicionar semaglutida, que melhora a sensibilidade à insulina e pode permitir redução das doses de insulina.

Gabarito: letra C — iniciar semaglutida.