Residência Médica - Pré-Requisito em Ginecologia e Obstetrícia ou Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica
Após a propedêutica, identificado nódulo com orientação não paralela à pele, com margens macrolobuladas, com halo ecogênico, fenômeno acústico posterior misto, localização às 11h de quadrante superolateral de mama E, medindo 2 x 1,1 cm, com classificação BI-RADS 4. O anatomopatológico revelou carcinoma ductal invasivo grau II, com área de necrose.Assinale a alternativa que apresenta a conduta cirúrgica adequada.
AQuadrantectomia mamária com linfonodectomia axilar.
BQuadrantectomia mamária com biópsia de linfonodo sentinela.
CMastectomia total com biópsia de linfonodo sentinela.
DMastectomia radical modificada.
ERádio e quimioterapia.
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GabaritoB — Quadrantectomia mamária com biópsia de linfonodo sentinela.
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Câncer de mama: conduta cirúrgica no carcinoma ductal invasivo
SE LIGUE NESSA!
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Gabarito: letra B. Para um carcinoma ductal invasivo (CDI) com classificação BI-RADS 4, a conduta cirúrgica adequada é a quadrantectomia mamária com biópsia de linfonodo sentinela, pois se trata de um tumor inicial, sem evidência clínica de comprometimento axilar, em que a cirurgia conservadora da mama associada à avaliação do linfonodo sentinela é o padrão-ouro. A alternativa B é a única que combina corretamente a cirurgia conservadora (quadrantectomia) com o procedimento de estadiamento axilar minimamente invasivo (biópsia do linfonodo sentinela).
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum em mulheres, e o carcinoma ductal invasivo (CDI) é o tipo histológico mais frequente, correspondendo a cerca de 75-80% dos casos. O tratamento cirúrgico é a base da terapêutica, e a escolha entre cirurgia conservadora (quadrantectomia ou setorectomia) e mastectomia total depende de fatores como tamanho do tumor, relação tumor/mama, comprometimento de pele ou parede torácica, e preferência da paciente. A avaliação axilar, por sua vez, evoluiu significativamente: a linfadenectomia axilar total (esvaziamento axilar) foi substituída, em tumores iniciais sem linfonodos clinicamente suspeitos, pela biópsia do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor e, portanto, o mais provável de conter metástases.
A biópsia do linfonodo sentinela (BLS) é indicada para tumores T1 e T2 (até 5 cm) sem linfonodos clinicamente comprometidos (N0), sendo o procedimento padrão para estadiamento axilar nesses casos. Ela permite identificar com alta acurácia se há metástase no linfonodo, evitando o esvaziamento axilar desnecessário em pacientes com linfonodo sentinela negativo, reduzindo a morbidade (linfedema, parestesias). A linfadenectomia axilar (esvaziamento) fica reservada para casos com linfonodo sentinela positivo (dependendo da carga tumoral) ou para pacientes com linfonodos clinicamente comprometidos (N+).
No caso apresentado, o tumor mede 2 x 1,1 cm (T1c), é classificado como BI-RADS 4 (suspeito, com indicação de biópsia), e o anatomopatológico confirmou carcinoma ductal invasivo grau II. Não há menção a linfonodos clinicamente comprometidos, o que caracteriza um tumor inicial operável, candidato a cirurgia conservadora. A quadrantectomia (também chamada de setorectomia ou tumorectomia ampliada) é a ressecção do tumor com margens de segurança, preservando a mama, e é a cirurgia de escolha para tumores iniciais quando há boa relação tumor/mama. A mastectomia total (retirada de toda a glândula mamária) seria indicada em casos de tumores maiores, multicentricidade, ou contraindicação à radioterapia, o que não está descrito. A mastectomia radical modificada (retirada da mama + esvaziamento axilar) é reservada para casos mais avançados ou com linfonodos comprometidos. A alternativa E (rádio e quimioterapia) não é uma conduta cirúrgica, sendo tratamentos adjuvantes ou neoadjuvantes.
A pegadinha da questão está em distinguir quando usar a biópsia do linfonodo sentinela versus a linfadenectomia axilar. A banca explora a confusão entre o estadiamento axilar minimamente invasivo (BLS) e o esvaziamento axilar radical. No tumor inicial, sem linfonodos clinicamente suspeitos, a conduta é sempre a BLS, não a linfadenectomia. A alternativa A (quadrantectomia com linfonodectomia axilar) erra ao indicar o esvaziamento axilar, que seria excessivo para um tumor T1c N0. A alternativa C (mastectomia total com BLS) erra ao indicar mastectomia para um tumor pequeno, sem contraindicação à cirurgia conservadora. A alternativa D (mastectomia radical modificada) é ainda mais agressiva, indicada apenas para casos avançados. A alternativa E não é cirúrgica.
Guarde a fronteira: tumor inicial (T1-T2, N0) → cirurgia conservadora + biópsia de linfonodo sentinela; linfonodo clinicamente comprometido ou BLS positiva com carga tumoral → esvaziamento axilar; tumor extenso, multicêntrico ou contraindicação à radioterapia → mastectomia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
1Cirurgia conservadora (quadrantectomia)
2Biópsia de linfonodo sentinela
3[+] BLS negativa → sem esvaziamento
4[-] BLS positiva → esvaziamento axilar
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A quadrantectomia está correta, mas a linfonodectomia axilar (esvaziamento axilar) é excessiva para um tumor T1c sem linfonodos clinicamente comprometidos. O esvaziamento axilar é reservado para casos com linfonodo sentinela positivo (com carga tumoral significativa) ou linfonodos clinicamente suspeitos. Em tumor inicial N0, o padrão é a biópsia do linfonodo sentinela, que é menos invasiva e com menor morbidade.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A quadrantectomia (cirurgia conservadora) é a conduta adequada para tumor de 2 cm (T1c) sem contraindicação, e a biópsia de linfonodo sentinela é o procedimento padrão para estadiamento axilar em tumor inicial sem linfonodos clinicamente comprometidos. Essa combinação é o padrão-ouro para CDI inicial, permitindo tratamento conservador com avaliação axilar minimamente invasiva.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A mastectomia total é desnecessária para um tumor de 2 cm (T1c) sem contraindicação à cirurgia conservadora. A mastectomia é indicada para tumores maiores, multicêntricos, ou quando há contraindicação à radioterapia (necessária após cirurgia conservadora). A biópsia do linfonodo sentinela está correta, mas a mastectomia é excessiva.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A mastectomia radical modificada (mastectomia + esvaziamento axilar) é uma cirurgia agressiva, reservada para casos avançados (tumores extensos, comprometimento de pele ou parede torácica, ou linfonodos clinicamente comprometidos). Para um tumor T1c N0, essa conduta é excessiva e não é o padrão de tratamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Rádio e quimioterapia não são condutas cirúrgicas. São tratamentos adjuvantes (após cirurgia) ou neoadjuvantes (antes da cirurgia, para reduzir o tumor). A questão pede especificamente a conduta cirúrgica adequada, portanto essa alternativa está fora do escopo.
Gabarito: letra B — quadrantectomia mamária com biópsia de linfonodo sentinela.