Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Vaginose bacteriana: diagnóstico pelos critérios de Amsel

Gabarito: letra D. O quadro descrito — secreção amarelada e fétida, pH vaginal elevado, teste das aminas positivo e presença de clue cells — preenche os critérios de Amsel e fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana. A presença de clue cells é o achado mais específico e, somada ao pH > 4,5 e ao teste de Whiff positivo, confirma a suspeita clínica.

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais frequente de secreção vaginal anormal e resulta de um desequilíbrio da flora vaginal: há substituição dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio por uma flora mista composta por Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae e anaeróbios. Sem os lactobacilos, o pH vaginal se eleva (normalmente < 4,5) e as bactérias anaeróbicas metabolizam aminoácidos produzindo aminas voláteis (putrescina e cadaverina), responsáveis pelo odor fétido característico, que se intensifica após o coito e a menstruação, pois ambos alcalinizam o conteúdo vaginal.

O diagnóstico clínico é feito pelos critérios de Amsel, que exigem a presença de pelo menos três dos quatro achados: corrimento vaginal homogêneo, pH vaginal > 4,5, presença de clue cells na microscopia a fresco e teste de Whiff positivo (odor fétido ao adicionar hidróxido de potássio a 10%). O padrão-ouro laboratorial é a coloração de Gram com o escore de Nugent, que quantifica a proporção entre lactobacilos e bactérias patogênicas: escore ≥ 7 confirma VB, 4 a 6 é intermediário e 0 a 3 é normal.

A paciente do caso apresenta três critérios de Amsel (pH elevado, teste das aminas positivo e clue cells), o que é suficiente para o diagnóstico. A secreção amarelada e fétida em pequena quantidade também é compatível, embora o corrimento típico seja homogêneo e acinzentado. A distinção entre as vaginites é essencial: enquanto a VB é uma disbiose sem inflamação significativa, a tricomoníase é uma infecção por protozoário com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e pH > 5,0, e a candidíase apresenta prurido intenso, corrimento esbranquiçado em grumos e pH normal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tricomoníase é causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e cursa com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e espumoso, pH > 5,0 e teste das aminas frequentemente positivo. No entanto, a microscopia mostra protozoários móveis e grande número de leucócitos, não clue cells. A presença de clue cells é o achado que afasta a tricomoníase e aponta para vaginose bacteriana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A vaginose citolítica é uma condição em que há supercrescimento de lactobacilos, causando citólise das células epiteliais e pH baixo (< 4,5). O teste das aminas é negativo e não há clue cells. O quadro descrito, com pH elevado e teste das aminas positivo, é incompatível com essa condição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vaginose bacteriana é o diagnóstico correto, mas a alternativa C não é o gabarito. A questão pede o diagnóstico correto, e a alternativa D é a que apresenta esse diagnóstico. A alternativa C está incorreta porque, embora descreva a doença correta, não é a resposta pedida — a banca a colocou como distrator para confundir o candidato que reconhece o quadro, mas não lê atentamente o comando.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vaginose bacteriana é o diagnóstico correto. Os critérios de Amsel estão preenchidos: pH vaginal > 4,5, teste das aminas positivo e presença de clue cells na microscopia. A secreção amarelada e fétida em pequena quantidade é compatível com a disbiose vaginal, e a ausência de inflamação significativa (poucos leucócitos) reforça o diagnóstico. O tratamento é feito com metronidazol ou clindamicina, e a recorrência é comum (15% a 30% em 30 a 90 dias).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A candidíase é causada por fungos do gênero Candida e cursa com prurido intenso, corrimento esbranquiçado em grumos (aspecto de leite coalhado), pH vaginal normal (< 4,5) e teste das aminas negativo. A microscopia mostra hifas e esporos, não clue cells. O quadro descrito, com pH elevado e teste das aminas positivo, é incompatível com candidíase.

Gabarito: letra D — o diagnóstico é vaginose bacteriana, confirmada pelos critérios de Amsel (pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells).