Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Amenorreia primária: investigação inicial

Gabarito: letra C. Em menina de 16 anos com amenorreia primária e ausência de caracteres sexuais secundários, a conduta inicial adequada é a dosagem de FSH e LH, pois esses hormônios diferenciam a causa gonadal (FSH elevado) da causa central/hipotalâmica (FSH baixo ou normal), direcionando toda a investigação subsequente. Essa é a primeira etapa laboratorial recomendada nos fluxogramas de investigação da amenorreia primária.

A amenorreia primária é definida como a ausência de menstruação em meninas que nunca apresentaram fluxo menstrual espontâneo. Deve ser investigada após os 14 anos em adolescentes sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (pelos pubianos, mamas) e sempre após os 16 anos. No caso apresentado, a paciente tem 16 anos e não desenvolveu caracteres sexuais secundários, o que configura claramente indicação de investigação.

A ausência de caracteres sexuais secundários indica que não houve ativação do eixo reprodutivo, com hipoestrogenismo. Nesse cenário, a dosagem de FSH é o passo fundamental: se estiver elevado (> 20 UI/mL), indica causa gonádica (como disgenesias gonádicas, ex.: síndrome de Turner); se estiver baixo ou normal, indica insuficiência central (hipogonadismo hipogonadotrófico, como na síndrome de Kallmann ou no retardo constitucional da puberdade). O LH complementa a avaliação, ajudando a caracterizar o padrão hormonal.

A investigação da amenorreia primária segue um fluxograma lógico: após anamnese e exame físico completos (incluindo classificação de Tanner, avaliação de estigmas sindrômicos e exame da genitália), a dosagem de FSH e LH é o primeiro exame laboratorial que divide as causas em dois grandes grupos — hipergonadotrófico (falência gonadal) e hipogonadotrófico (disfunção central). Somente depois desse resultado é que se decide por exames mais específicos, como cariótipo (se FSH elevado) ou teste de GnRH (se FSH baixo, para diferenciar causa hipotalâmica de hipofisária).

A banca explora a confusão entre os exames que são solicitados em etapas diferentes da investigação. O cariótipo, por exemplo, é solicitado após a constatação de FSH elevado, para identificar disgenesias gonadais. O teste de GnRH é reservado para casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, quando se quer diferenciar origem hipotalâmica de hipofisária. A progesterona é utilizada em outros contextos, como no teste de progesterona para avaliar exposição estrogênica. A conduta expectante não se aplica, pois a paciente já ultrapassou a idade limite para investigação.

Guarde a sequência: na amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários, o primeiro exame é sempre FSH e LH. É esse critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar cariótipo não é a conduta inicial. O cariótipo é solicitado após a dosagem de FSH, quando este se encontra elevado (> 20 UI/mL), indicando causa gonadal (disgenesias gonadais). Solicitar cariótipo antes do FSH pula uma etapa essencial do fluxograma e pode levar a investigação desnecessária em casos de causa central.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teste de estímulo de GnRH é um exame de segunda linha, indicado apenas quando o FSH está baixo, para diferenciar causa hipotalâmica (deficiência de GnRH, como na síndrome de Kallmann) de causa hipofisária. Não é a primeira conduta na investigação da amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de FSH e LH é a conduta inicial correta. A ausência de caracteres sexuais secundários indica hipoestrogenismo e não ativação do eixo reprodutivo. O FSH elevado aponta para causa gonadal (disgenesia gonadal); o FSH baixo ou normal aponta para causa central (hipogonadismo hipogonadotrófico). Esse resultado direciona todos os passos seguintes da investigação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar progesterona isoladamente não é a conduta adequada. O teste de progesterona (ou teste de retirada) é utilizado para avaliar se há exposição estrogênica adequada e integridade do endométrio, sendo mais útil em casos de amenorreia com caracteres sexuais secundários presentes. Na paciente sem caracteres sexuais secundários, o problema está na falta de estímulo estrogênico, e a progesterona não ajudaria a elucidar a causa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conduta expectante não se aplica. A paciente tem 16 anos e ausência de caracteres sexuais secundários, o que configura indicação formal de investigação (após os 14 anos sem desenvolvimento puberal). A conduta expectante poderia ser considerada em meninas mais jovens ou naquelas com desenvolvimento puberal em curso, mas não neste caso.

Gabarito: letra C