Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sangramento uterino anormal na pós-menopausa em uso de terapia hormonal

Gabarito: letra B. A conduta mais adequada é substituir a progesterona transdérmica por DIU de levonorgestrel, pois a paciente apresenta eco endometrial homogêneo de 23 mm, espessamento que, embora não seja diagnóstico de malignidade, exige proteção endometrial eficaz e contínua — o que o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel proporciona de forma superior à progesterona transdérmica, além de tratar o sangramento e reduzir o risco de hiperplasia/câncer endometrial. A imagem hiperecogênica no colo com fluxo periférico ao Doppler (2,7 cm) sugere pólipo cervical, que não contraindica a manutenção do estrogênio, mas deve ser avaliado separadamente.

O sangramento uterino anormal (SUA) na pós-menopausa é sempre um sinal de alerta, e a investigação começa com ultrassom transvaginal. No caso, o eco endometrial de 23 mm é nitidamente espessado — o ponto de corte clássico para indicar avaliação endometrial é 4-5 mm na pós-menopausa. Esse espessamento, em uma mulher em uso de terapia de reposição hormonal (TRH) combinada, pode representar desde efeito proliferativo benigno do estrogênio até hiperplasia ou carcinoma endometrial. A progesterona (ou progestagênio) é adicionada à TRH justamente para proteger o endométrio, prevenindo a hiperplasia induzida pelo estrogênio. No entanto, a via transdérmica de progesterona pode não oferecer proteção endometrial adequada, especialmente em doses ou esquemas insuficientes, o que explicaria o sangramento e o espessamento.

A conduta mais racional, portanto, não é simplesmente trocar a via da progesterona (oral), nem retirar o estrogênio, nem partir para procedimentos invasivos como histeroscopia cirúrgica ou histerectomia sem antes otimizar a proteção endometrial. O DIU de levonorgestrel (SIU-LNG) é a opção mais eficaz para proteção endometrial em mulheres em uso de estrogênio, pois libera levonorgestrel diretamente na cavidade uterina, causando atrofia do endométrio e reduzindo drasticamente o risco de hiperplasia e câncer. Ele também é uma opção terapêutica para sangramento uterino anormal, promovendo redução ou cessação do fluxo. Estudos mostram que o SIU-LNG é superior aos progestagênios sistêmicos na proteção endometrial durante a TRH.

A imagem hiperecogênica no colo uterino com fluxo periférico ao Doppler, medindo 2,7 cm, é sugestiva de pólipo cervical. Pólipos cervicais são comuns e geralmente benignos, mas podem sangrar. A conduta para pólipo cervical sintomático é a polipectomia, que pode ser feita ambulatorialmente. No entanto, a questão pede a conduta mais adequada para o caso como um todo, e a prioridade é o manejo do espessamento endometrial e do sangramento. A histeroscopia cirúrgica (alternativa D) seria indicada para avaliar e tratar lesões intrauterinas, como pólipos endometriais ou miomas submucosos, mas não é a primeira escolha aqui, pois o eco endometrial é homogêneo (sem imagem focal suspeita) e a paciente está em TRH, sendo mais provável hiperplasia ou efeito proliferativo. A histerectomia (alternativa E) é um tratamento radical, reservado para casos de malignidade ou falha de outras terapias, não sendo indicada como primeira conduta.

A alternativa A (substituir progesterona transdérmica por oral) poderia ser considerada, mas a via oral tem menor eficácia na proteção endometrial comparada ao SIU-LNG, além de estar associada a mais efeitos colaterais sistêmicos. A alternativa C (retirar o estrogênio e repetir US em 2 semanas) é inadequada, pois a simples retirada do estrogênio não trata a causa e o sangramento pode persistir; além disso, o espessamento de 23 mm exige avaliação histológica, não apenas observação. Portanto, a conduta mais adequada é a substituição da progesterona transdérmica pelo DIU de levonorgestrel, que oferece proteção endometrial superior e trata o sangramento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Substituir a progesterona transdérmica por progesterona via oral e manter o estrogênio. Embora a via oral seja uma opção, ela não é a mais adequada neste caso, pois a progesterona oral tem menor eficácia na proteção endometrial quando comparada ao DIU de levonorgestrel, além de estar associada a efeitos colaterais sistêmicos (sonolência, tontura) e à necessidade de adesão diária. O SIU-LNG é superior na prevenção de hiperplasia e câncer endometrial, sendo a escolha preferencial quando há espessamento endometrial em uso de TRH.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Substituir a progesterona transdérmica por DIU de levonorgestrel. O SIU-LNG libera levonorgestrel diretamente na cavidade uterina, causando atrofia do endométrio e reduzindo o risco de hiperplasia e carcinoma. É a opção mais eficaz para proteção endometrial em mulheres em uso de estrogênio, além de ser um tratamento efetivo para sangramento uterino anormal. Estudos demonstram que o SIU-LNG é superior aos progestagênios sistêmicos na proteção endometrial durante a TRH, sendo a conduta mais adequada para esta paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Retirar o estrogênio e repetir ultrassom em 2 semanas. Essa conduta é inadequada porque o espessamento endometrial de 23 mm é significativo e exige avaliação histológica, não apenas observação. Além disso, a retirada abrupta do estrogênio pode piorar os sintomas vasomotores e não trata a causa do sangramento. A conduta correta é otimizar a proteção endometrial, e não suspender a terapia hormonal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Histeroscopia cirúrgica. Embora a histeroscopia seja um método diagnóstico e terapêutico importante para avaliar a cavidade uterina, ela não é a primeira conduta neste caso. O eco endometrial é homogêneo, sem imagem focal suspeita, e a paciente está em TRH, sendo mais provável hiperplasia ou efeito proliferativo benigno. A histeroscopia cirúrgica seria indicada se houvesse suspeita de pólipo endometrial, mioma submucoso ou se a biópsia de endométrio fosse inconclusiva. A conduta inicial deve ser otimizar a proteção endometrial com o DIU de levonorgestrel e, se necessário, realizar biópsia de endométrio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Histerectomia total via vaginal. A histerectomia é um tratamento radical, reservado para casos de malignidade confirmada, falha de outras terapias ou quando a paciente não deseja preservar o útero. Não é indicada como primeira conduta para sangramento uterino anormal em pós-menopausa em uso de TRH, especialmente sem diagnóstico histológico de malignidade. A conduta inicial deve ser conservadora, com otimização da proteção endometrial.

Gabarito: letra B