Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Hemorragia pós-parto: diagnóstico diferencial no quarto período do parto

Gabarito: letra E. O quadro descrito — sangramento vaginal aumentado e persistente com formação de coágulos, em paciente com útero firmemente contraído e indolor à palpação — afasta as causas mecânicas e aponta para um distúrbio de coagulação, sendo a CIVD (coagulação intravascular disseminada) o diagnóstico mais provável. A regra dos 4Ts da hemorragia pós-parto (Tônus, Tecido, Trauma e Trombina/coagulopatias) é o guia clínico que estrutura esse raciocínio.

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de mortalidade materna no mundo, definida como sangramento > 500 mL em parto normal ou a impressão subjetiva de médico experiente de que houve sangramento maior que o habitual. A principal causa, responsável por aproximadamente 80% dos casos, é a atonia uterina — mas ela se manifesta com útero amolecido, mal contraído e elevado à palpação. No caso em tela, o útero está firmemente contraído e indolor, o que praticamente exclui a atonia e redireciona o diagnóstico para as outras causas.

A regra dos 4Ts é o mnemônico consagrado para memorizar as etiologias da HPP: Tônus (atonia uterina), Tecido (retenção placentária, placenta acreta), Trauma (laceração de canal de parto, inversão uterina) e Trombina/coagulopatias (CIVD, distúrbios hereditários da coagulação). O exame físico é o divisor de águas: um útero contraído e indolor afasta Tônus e Tecido; a revisão do canal de parto, que é passo indispensável após o desprendimento fetal e a dequitação placentária, afasta Trauma. Resta, portanto, a investigação de coagulopatias — e é exatamente aí que a CIVD entra como diagnóstico mais provável.

A CIVD é uma síndrome caracterizada pela ativação disseminada da coagulação, consumindo plaquetas e fatores de coagulação, o que leva a sangramento difuso. No contexto obstétrico, complicações como descolamento prematuro de placenta, pré-eclâmpsia, aborto retido e esteatose hepática aguda da gestação são causas clássicas. O sangramento com formação de coágulos ao redor, em uma paciente com útero bem contraído, é o cenário típico em que a CIVD deve ser suspeitada — o útero contraído não explica o sangramento, e a formação de coágulos sugere consumo de fatores de coagulação.

O diagnóstico de CIVD é clínico-laboratorial, baseado em escores que consideram a presença de fator precipitante, plaquetopenia, aumento de produtos de degradação da fibrina, tempo de protrombina alargado e hipofibrinogenemia. O manejo envolve tratar a causa precipitante, reposição de componentes sanguíneos (plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado) e, em casos selecionados, uso de heparina. A distinção crucial para a prova é: útero contraído + sangramento com coágulos = pensar em coagulopatia, enquanto útero amolecido = pensar em atonia.

Guarde a fronteira entre as causas mecânicas (Tônus, Tecido, Trauma) e as causas coagulopáticas (Trombina): é exatamente nela que as alternativas se dividem. O exame do tônus uterino é o primeiro passo do raciocínio clínico e o que decide esta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laceração do canal de parto é uma causa de HPP do tipo Trauma na regra dos 4Ts. O sangramento por laceração costuma ser contínuo, vermelho vivo, e o útero permanece bem contraído — o que poderia confundir. Porém, o diagnóstico de laceração é feito pela revisão cuidadosa do canal de parto, que é passo indispensável após o desprendimento fetal e a dequitação placentária. No enunciado, não há menção a essa revisão, e a formação de coágulos ao redor é mais sugestiva de coagulopatia do que de laceração. Além disso, a laceração seria identificada e tratada com sutura, o que não está descrito. A alternativa erra ao não considerar que o sangramento com coágulos e útero contraído aponta para distúrbio de coagulação, não para trauma mecânico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A retenção de restos placentários é uma causa do tipo Tecido na regra dos 4Ts. Nessa condição, o útero geralmente se apresenta amolecido, mal contraído e com altura uterina aumentada, pois os restos placentários impedem a contração adequada do miométrio. No caso, o útero está firmemente contraído e indolor, o que praticamente exclui a retenção de restos placentários. Além disso, a retenção costuma cursar com sangramento que melhora após a curetagem uterina, procedimento descrito no manejo. A alternativa erra ao ignorar o dado crucial do exame físico: útero contraído afasta a causa tecidual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A endometrite é uma infecção puerperal que se manifesta tipicamente com febre, dor pélvica, loquiação fétida e útero amolecido e doloroso à palpação. No enunciado, não há febre, a paciente está no quarto período do parto (primeiras horas após o parto) e o útero está firmemente contraído e indolor. A endometrite é um diagnóstico que se considera mais tardiamente no puerpério, geralmente após 24-48 horas do parto, e não explica o sangramento agudo com coágulos. A alternativa erra ao propor uma causa infecciosa sem os sinais clássicos de infecção e em um momento muito precoce.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A atonia uterina é a principal causa de HPP, responsável por aproximadamente 80% dos casos, e se caracteriza pela falha do útero em se contrair adequadamente após o parto. O útero atônico se apresenta amolecido, mal contraído, elevado à palpação e com fundo uterino acima da cicatriz umbilical. No caso, o enunciado é explícito: útero firmemente contraído e indolor à palpação. Esse dado exclui a atonia uterina de forma categórica. A alternativa erra ao propor a causa mais comum de HPP, mas que não se aplica ao quadro descrito — é a pegadinha clássica: o candidato que decora que "atonia é a causa mais comum" marca esta alternativa sem ler o exame físico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A CIVD (coagulação intravascular disseminada) é a alternativa correta. O quadro de sangramento vaginal aumentado e persistente com formação de coágulos ao redor, em paciente com útero firmemente contraído e indolor, é o cenário clássico de coagulopatia. O útero contraído afasta as causas mecânicas (Tônus, Tecido, Trauma), e a formação de coágulos sugere consumo de fatores de coagulação e plaquetas, característico da CIVD. No contexto obstétrico, a CIVD pode ser desencadeada por complicações como descolamento prematuro de placenta, pré-eclâmpsia, aborto retido e esteatose hepática aguda da gestação. O diagnóstico é clínico-laboratorial, com escore que considera fator precipitante, plaquetopenia, aumento de produtos de degradação da fibrina, TP alargado e hipofibrinogenemia. O manejo envolve tratar a causa precipitante e repor componentes sanguíneos. A alternativa está correta porque o exame físico é o divisor de águas: útero contraído + sangramento com coágulos = pensar em coagulopatia.

Gabarito: letra E