Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Diabetes na gestação: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. A glicemia de jejum de 126 mg/dL em qualquer momento da gestação, inclusive no primeiro trimestre, é critério diagnóstico de diabetes mellitus (DM) — e não de diabetes gestacional (DMG) —, o que configura overt diabetes (diabetes pré-gestacional não diagnosticado). Nesse cenário, a conduta correta é solicitar a hemoglobina glicada (HbA1c) para complementar a avaliação e guiar a conduta, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

O rastreamento e o diagnóstico de hiperglicemia na gestação seguem um fluxograma específico, que distingue duas situações fundamentais: o diabetes diagnosticado na gravidez (que pode ser overt diabetes ou diabetes gestacional) e o diabetes pré-gestacional (já conhecido antes da concepção). A chave para entender esta questão está em saber que o ponto de corte de 126 mg/dL para a glicemia de jejum é o mesmo utilizado para o diagnóstico de diabetes melito na população geral — e, na gestação, esse valor, quando encontrado em qualquer idade gestacional, indica overt diabetes, ou seja, um diabetes que provavelmente já existia antes da gravidez, mas que só agora foi detectado.

O diabetes gestacional, por sua vez, é definido como a intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação, e seu diagnóstico é feito, em geral, entre 24 e 28 semanas, por meio do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de glicose, utilizando os critérios da IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups). Os pontos de corte do TOTG são: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL e 2 horas ≥ 153 mg/dL, sendo necessário apenas um valor alterado para o diagnóstico. No entanto, quando a glicemia de jejum já é ≥ 126 mg/dL no primeiro trimestre, não se trata de DMG, mas sim de overt diabetes — e o TOTG não é o exame indicado nesse momento, pois o diagnóstico já está estabelecido.

A hemoglobina glicada (HbA1c) reflete a glicemia média dos últimos 2 a 3 meses e é útil na gestação para avaliar o controle glicêmico prévio e o risco de malformações fetais, especialmente quando medida no início do primeiro trimestre. Embora a HbA1c tenha baixa sensibilidade para o diagnóstico de DMG, no caso de overt diabetes ela é uma ferramenta valiosa para complementar a avaliação e orientar a conduta, como a necessidade de insulinoterapia e o acompanhamento em serviço especializado. Por isso, diante de uma glicemia de jejum de 126 mg/dL com 9 semanas de gestação, a conduta correta é solicitar a HbA1c.

A pegadinha desta questão está em classificar erroneamente o caso como diabetes gestacional (alternativa B) ou em indicar o TOTG para 24–28 semanas (alternativa A), quando, na verdade, o valor de 126 mg/dL já estabelece o diagnóstico de overt diabetes e demanda outra conduta. A alternativa C, que afirma tratar-se de overt diabetes, está correta em sua classificação, mas a alternativa E é a mais completa e adequada, pois indica a conduta a ser tomada — solicitar a hemoglobina glicada. A alternativa D, que sugere insulina de jejum, não é um exame utilizado para complementação diagnóstica nesse contexto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O TOTG com 75 g de glicose é o exame indicado para o rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional entre 24 e 28 semanas, quando a glicemia de jejum no primeiro trimestre é inferior a 92 mg/dL (ou, em algumas diretrizes, inferior a 126 mg/dL). No caso apresentado, a glicemia de jejum de 126 mg/dL já é diagnóstica de overt diabetes, tornando o TOTG desnecessário nesse momento. A conduta correta não é aguardar 24–28 semanas para realizar o TOTG, mas sim complementar a investigação com HbA1c e encaminhar para acompanhamento especializado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diabetes gestacional (DMG) é definido como intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação, e seu diagnóstico é feito, em geral, entre 24 e 28 semanas, com TOTG de 75 g, utilizando os critérios da IADPSG (jejum ≥ 92 mg/dL, 1h ≥ 180 mg/dL, 2h ≥ 153 mg/dL). No entanto, quando a glicemia de jejum é ≥ 126 mg/dL em qualquer momento da gestação, o diagnóstico é de overt diabetes (diabetes melito pré-gestacional não diagnosticado), e não de DMG. A alternativa B classifica erroneamente o caso como DMG, ignorando o ponto de corte de 126 mg/dL que define overt diabetes.

Alternativa C — ✅ Correta (mas incompleta)

A glicemia de jejum de 126 mg/dL em qualquer idade gestacional é critério diagnóstico de diabetes melito, configurando overt diabetes — um diabetes que provavelmente já existia antes da gestação, mas que só agora foi detectado. A alternativa C está correta em sua classificação, pois o caso realmente se trata de overt diabetes. No entanto, a alternativa E é a mais completa e adequada, pois não apenas classifica o caso, mas também indica a conduta correta a ser tomada: solicitar a hemoglobina glicada para complementar a avaliação e guiar o tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insulina de jejum não é um exame utilizado para complementação diagnóstica no contexto de hiperglicemia na gestação. A dosagem de insulina pode ser útil em situações específicas, como na investigação de hipoglicemia ou em protocolos de pesquisa, mas não faz parte do fluxograma diagnóstico de overt diabetes ou diabetes gestacional. A conduta correta diante de glicemia de jejum de 126 mg/dL é solicitar a HbA1c, conforme indicado na alternativa E.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Diante de glicemia de jejum de 126 mg/dL com 9 semanas de gestação, o diagnóstico é de overt diabetes, e a conduta correta é solicitar a hemoglobina glicada (HbA1c) para complementar a avaliação. A HbA1c reflete a glicemia média dos últimos 2 a 3 meses e é útil para avaliar o controle glicêmico prévio, estimar o risco de malformações fetais (especialmente quando medida no início do primeiro trimestre) e orientar a conduta, como a necessidade de insulinoterapia e o acompanhamento em serviço especializado. Embora a HbA1c tenha baixa sensibilidade para o diagnóstico de DMG, no caso de overt diabetes ela é uma ferramenta valiosa para complementar a avaliação e guiar o tratamento.

Gabarito: letra E