Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Prevenção da pré-eclâmpsia: o papel do AAS e do cálcio

Gabarito: letra B. A ação mais efetiva, segundo as evidências atuais, para prevenção da pré-eclâmpsia isolada ou sobreposta à hipertensão arterial crônica (HAC) é a introdução de ácido acetilsalicílico (AAS) em dose baixa antes das 16 semanas de gestação, quando o cálculo de risco para pré-eclâmpsia for alto. Essa recomendação está alinhada às principais diretrizes nacionais e internacionais, que indicam o AAS como a principal medida farmacológica preventiva, com início preferencial entre 12 e 16 semanas.

A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da gestação, caracterizada por hipertensão arterial após 20 semanas, frequentemente acompanhada de proteinúria ou disfunção orgânica. A hipertensão arterial crônica é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobreposta, o que torna a prevenção especialmente importante nesse grupo. A fisiopatologia da pré-eclâmpsia envolve uma placentação defeituosa, com inadequada remodelação das artérias espiraladas, levando a hipoperfusão placentária e liberação de fatores antiangiogênicos. O AAS em baixas doses atua inibindo a ciclo-oxigenase, reduzindo a produção de tromboxano A2 (vasoconstritor e pró-agregante) e favorecendo a produção de prostaciclina (vasodilatadora e antiagregante), o que melhora a perfusão placentária e reduz o risco de pré-eclâmpsia.

A recomendação de rastreamento de todas as gestantes para identificar aquelas com risco elevado de pré-eclâmpsia é fundamental. Os fatores de risco são divididos em alto e moderado. A hipertensão arterial crônica é considerada um fator de alto risco, assim como diabetes tipos 1 e 2, história pessoal de pré-eclâmpsia, obesidade, doença renal crônica, reprodução assistida, doenças autoimunes e gestação múltipla. Já os fatores de risco moderado incluem descolamento prematuro de placenta, natimorto, idade materna maior que 40 anos e feto com crescimento intrauterino restrito em gestação anterior. Diante de um fator de alto risco ou dois de risco moderado, deve-se iniciar AAS 100 mg, 1 comprimido à noite, visando à prevenção de pré-eclâmpsia. Algumas literaturas mundiais indicam como dose ideal 150 mg de aspirina à noite, mas, como essa apresentação não está disponível no mercado nacional, recomenda-se a prescrição de 100 mg via oral à noite. O início deve ocorrer, preferencialmente, entre 12 e 16 semanas e, no máximo, até 28 semanas em casos específicos de risco, e ser descontinuado com 36 semanas gestacionais. Além do AAS, inicia-se carbonato de cálcio na dose de 500 mg via oral de 8 em 8 horas, totalizando 1,5 g por dia, visto a carência de cálcio na população brasileira, mantendo até o parto. Recomenda-se a suspensão do cálcio e do AAS se houver confirmação diagnóstica de pré-eclâmpsia.

A eficácia do AAS é maior quando iniciado precocemente, antes das 16 semanas, pois a placentação anormal ocorre no primeiro trimestre. Iniciar após as 20 semanas, como proposto na alternativa D, não é a conduta recomendada, pois o benefício é reduzido ou ausente. A vitamina D (alternativa A) e o ômega 3 (alternativa E) não têm evidência suficiente para prevenção de pré-eclâmpsia. O cálcio (alternativa C) é recomendado em populações com baixa ingesta de cálcio, mas não é a ação mais efetiva e não deve ser iniciado após as 16 semanas como medida isolada. A alternativa B é a que melhor reflete a conduta baseada em evidências: AAS antes das 16 semanas em gestantes de alto risco.

A distinção crucial é entre as medidas preventivas e o tratamento da pré-eclâmpsia já estabelecida. O AAS é a principal medida preventiva, enquanto o sulfato de magnésio é usado para prevenção e tratamento da eclâmpsia, e os anti-hipertensivos são usados para controle pressórico. A banca explora a confusão entre o momento ideal de início do AAS e a dose correta, além de tentar induzir o aluno a escolher medidas sem evidência robusta, como vitamina D e ômega 3.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A vitamina D não tem evidência suficiente para prevenção de pré-eclâmpsia. Embora a deficiência de vitamina D seja comum na gestação, os estudos não demonstraram benefício consistente na redução da incidência de pré-eclâmpsia. A recomendação atual não inclui a suplementação de vitamina D como medida preventiva para essa condição.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. O AAS em baixas doses (100-150 mg) deve ser iniciado antes das 16 semanas de gestação em gestantes com alto risco para pré-eclâmpsia, incluindo aquelas com hipertensão arterial crônica. O início precoce é essencial para que o medicamento atue na fase de placentação, reduzindo o risco de pré-eclâmpsia isolada ou sobreposta. A recomendação é iniciar preferencialmente entre 12 e 16 semanas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cálcio é recomendado em populações com baixa ingesta de cálcio, como a brasileira, na dose de 1,5 g/dia, mas não é a ação mais efetiva para prevenção de pré-eclâmpsia. Além disso, a alternativa sugere iniciar após as 16 semanas, o que não é o momento ideal. O cálcio deve ser iniciado precocemente, idealmente junto com o AAS, e mantido até o parto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar AAS após as 20 semanas não é a conduta recomendada. O benefício do AAS é maior quando iniciado antes das 16 semanas, pois a placentação anormal ocorre no primeiro trimestre. Iniciar tardiamente reduz ou anula o efeito preventivo. Além disso, o critério de IP da artéria umbilical no p > 95 não é o principal indicador para iniciar AAS; a indicação é baseada em fatores de risco clínicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ômega 3 não tem evidência suficiente para prevenção de pré-eclâmpsia. Estudos não demonstraram benefício consistente na redução da incidência da doença. A recomendação atual não inclui a suplementação de ômega 3 como medida preventiva para pré-eclâmpsia.

Gabarito: letra B