Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sangramento na primeira metade da gestação: diagnóstico diferencial e conduta

Gabarito: letra B. O caso descreve sangramento vaginal em gestação de 7 semanas com colo impérvio e saco gestacional íntegro ao ultrassom, caracterizando ameaça de aborto, cuja conduta é expectante, com repetição do ultrassom em 7–10 dias para reavaliação da vitalidade embrionária. O diagnóstico de aborto retido exigiria critérios ultrassonográficos específicos de inviabilidade, que não estão presentes (CCN 2 mm com BCE ausente é inconclusivo nesta idade gestacional).

O sangramento na primeira metade da gestação é um desafio diagnóstico frequente na emergência obstétrica. Cerca de 20% das gestantes apresentam sangramento até a 20ª semana, e aproximadamente metade evolui para abortamento. A classificação correta do tipo de abortamento — ameaça, inevitável, incompleto, retido ou infectado — depende da combinação de dados clínicos (sangramento, dor, perda de líquido, eliminação de tecidos) e ultrassonográficos (vitalidade embrionária, integridade do saco gestacional, presença de restos ovulares).

A ameaça de aborto é definida como sangramento vaginal com colo impérvio e concepto vivo, sem eliminação de tecidos. O sangramento pode ser de pequena ou moderada quantidade, e o exame especular frequentemente mostra sangue escuro no fórnice posterior, como no caso. O colo permanece fechado (impérvio), e o ultrassom demonstra saco gestacional íntegro, com ou sem embrião visível, e batimentos cardíacos presentes ou ausentes conforme a idade gestacional. A conduta é expectante: repouso relativo, abstinência sexual e reavaliação ultrassonográfica em 7–10 dias para confirmar a vitalidade ou diagnosticar evolução para abortamento.

O ponto crítico deste caso é a interpretação dos achados ultrassonográficos. Com idade gestacional de 7 semanas, o CCN de 2 mm é menor que o esperado (para 7 semanas, espera-se CCN em torno de 10–12 mm), e a ausência de batimentos cardíacos embrionários (BCE) pode ser normal se o embrião for muito pequeno. Os critérios ultrassonográficos para diagnóstico de aborto retido são: CCN ≥ 7 mm sem BCE, ou saco gestacional com diâmetro médio ≥ 25 mm sem embrião, ou ausência de embrião com saco gestacional ≥ 25 mm. No caso, o diâmetro médio do saco gestacional é exatamente 25 mm, mas há embrião (CCN 2 mm), ainda que sem BCE — o que não preenche critério de inviabilidade, pois o CCN é muito pequeno. Portanto, o diagnóstico é de ameaça de aborto, e a conduta é repetir o ultrassom em 7–10 dias.

A distinção entre os tipos de abortamento é essencial para a conduta:

A pegadinha da banca está em oferecer diagnósticos de abortamento que exigem colo pérvio (inevitável, incompleto) ou critérios ultrassonográficos de inviabilidade (retido), quando o caso apresenta colo impérvio e achados inconclusivos de vitalidade. O candidato deve reconhecer que, na dúvida entre ameaça e aborto retido, a presença de embrião com CCN pequeno e sem BCE não permite afirmar inviabilidade, impondo conduta expectante.

Guarde o critério decisivo: colo impérvio + concepto possivelmente viável = ameaça de aborto → conduta expectante. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de aborto retido exige critérios ultrassonográficos de inviabilidade, como CCN ≥ 7 mm sem BCE ou saco gestacional ≥ 25 mm sem embrião. No caso, o CCN é de apenas 2 mm, e a ausência de BCE é inconclusiva nessa idade gestacional. Além disso, a curetagem uterina com cureta fenestrada não é a primeira escolha para esvaziamento em gestação inicial; a AMIU é preferível. A conduta imediata não se justifica sem confirmação de inviabilidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro é de sangramento vaginal discreto com colo impérvio e saco gestacional íntegro, sem critérios de inviabilidade — caracterizando ameaça de aborto. A conduta é expectante, com repetição do ultrassom em 7–10 dias para reavaliar a vitalidade embrionária (crescimento do CCN e aparecimento de BCE). Essa conduta evita intervenções desnecessárias em gestações potencialmente viáveis.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora o diagnóstico de aborto retido esteja incorreto pelos mesmos motivos da alternativa A (CCN 2 mm sem critério de inviabilidade), a conduta de repetir ultrassom em 14 dias também não é a mais adequada. O intervalo de 7–10 dias é o recomendado para reavaliação da vitalidade embrionária, pois permite observar crescimento do embrião e surgimento dos batimentos cardíacos em tempo hábil.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de aborto incompleto exige colo pérvio e eliminação parcial de produtos conceptuais, com restos ovulares ao ultrassom. No caso, o colo está impérvio e não há relato de eliminação de tecidos. A AMIU é indicada para esvaziamento quando há restos, o que não se aplica aqui.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O abortamento inevitável caracteriza-se por colo pérvio com sangramento e/ou bolsa rota, indicando que o abortamento não pode ser evitado. No caso, o colo está impérvio, afastando esse diagnóstico. A AMIU seria indicada apenas se houvesse confirmação de inviabilidade e necessidade de esvaziamento, o que não ocorre.

Gabarito: letra B