Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Gestação ectópica: fatores de risco e localização

Gabarito: letra E. A pílula de progesterona (contraceptivo oral apenas com progestagênio) é reconhecida como fator de risco para gestação ectópica, pois altera a motilidade tubária e o transporte do ovo, favorecendo a implantação fora da cavidade uterina. As demais alternativas estão incorretas: a localização mais frequente é a porção ampular da tuba (não a intersticial), e DIP, clamídia, fertilização in vitro, tabagismo e gestação ectópica prévia são fatores de risco bem estabelecidos.

A gestação ectópica é a implantação e o desenvolvimento do embrião fora da cavidade endometrial. O conhecimento dos fatores de risco é essencial na atenção básica, pois permite suspeição precoce e prevenção de complicações graves, como a rotura tubária com choque hipovolêmico. Os fatores de risco clássicos incluem: história prévia de gestação ectópica, cirurgia tubária prévia, doença inflamatória pélvica (DIP), infecções por clamídia, técnicas de reprodução assistida (fertilização in vitro), falha de métodos contraceptivos (DIU e ligadura tubária), tabagismo, idade materna ≥ 35 anos e endometriose. É importante destacar que 30 a 50% das mulheres com gestação ectópica não apresentam fatores de risco identificáveis.

A localização anatômica é um ponto central: cerca de 90% das gestações ectópicas ocorrem nas tubas uterinas, sendo a porção ampular a mais frequente (aproximadamente 70% dos casos tubários), seguida pelo istmo e, menos comumente, pela porção intersticial (que corresponde a cerca de 2-4% das gestações ectópicas, porém com maior morbimortalidade por diagnóstico tardio). Ovários e cérvix são locais raros de implantação.

O mecanismo pelo qual a pílula de progesterona aumenta o risco de gestação ectópica está relacionado à alteração da motilidade tubária e do batimento ciliar, retardando o transporte do embrião até a cavidade uterina. Esse efeito é distinto do mecanismo contraceptivo principal (espessamento do muco cervical e inibição da ovulação), mas é clinicamente relevante. A banca explora exatamente essa associação menos intuitiva, que contrasta com a noção de que métodos contraceptivos protegem contra a gestação ectópica.

A pegadinha central desta questão é a inversão de fatores de risco: as alternativas B, C e D negam fatores que na verdade aumentam o risco, enquanto a alternativa A troca a localização mais frequente. O candidato que memoriza apenas os fatores de risco mais comuns (DIP, clamídia, gestação prévia) pode estranhar a alternativa E, mas ela está correta. A distinção que importa é: todo fator que altera a anatomia ou a motilidade tubária (cirurgia, infecção, tabagismo, progesterona) aumenta o risco de implantação ectópica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A localização mais frequente da gestação ectópica é a porção ampular da tuba uterina, não a intersticial. A porção intersticial (porção intramural da tuba) é um local raro de implantação, correspondendo a cerca de 2-4% dos casos, embora seja clinicamente relevante por apresentar maior risco de rotura e sangramento grave. A banca troca a localização mais comum (ampular) por uma menos frequente (intersticial).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação nega fatores de risco que são, na verdade, bem estabelecidos. Doença inflamatória pélvica, infecções prévias por clamídia e fertilização in vitro aumentam o risco de gestação ectópica. A DIP e a clamídia causam dano tubário (aderências, obstrução parcial, alteração do epitélio ciliado), dificultando o transporte do embrião. A fertilização in vitro aumenta o risco por múltiplos mecanismos, incluindo transferência de múltiplos embriões e alterações hormonais. A alternativa inverte completamente a relação de causalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tabagismo tem relação com o aumento da incidência de gestação ectópica. O tabaco altera a motilidade tubária e a função ciliar, retardando o transporte do embrião e favorecendo a implantação ectópica. Estudos mostram aumento de risco de 2 a 3 vezes em fumantes. A alternativa nega uma associação bem documentada na literatura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gestação ectópica prévia aumenta o risco de recorrência, independentemente do tipo de tratamento (conservador ou não). O risco de recorrência é de aproximadamente 10-15% após um episódio, e aumenta para 25-30% após dois episódios. O tratamento conservador (salpingostomia ou tratamento medicamentoso com metotrexato) pode preservar a tuba, mas o dano tubário subjacente permanece, mantendo o risco elevado. A alternativa contém dupla incorreção: nega o aumento do risco e condiciona a negativa ao tipo de tratamento.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pílula de progesterona (contraceptivo oral apenas com progestagênio) é considerada fator de risco para gestação ectópica. O mecanismo envolve alteração da motilidade tubária e do transporte do ovo, retardando a passagem do embrião pela tuba e favorecendo a implantação ectópica. Embora seja um método contraceptivo eficaz, seu uso está associado a aumento do risco relativo de gestação ectópica quando ocorre falha do método. Essa associação é menos conhecida que os fatores de risco clássicos (DIP, clamídia, gestação prévia), o que a torna uma alternativa contraintuitiva e, portanto, correta.

Gabarito: letra E — a única alternativa correta, pois a pílula de progesterona é fator de risco para gestação ectópica.