Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Linfomas Cutâneos de Células T (LCCT)

Gabarito: letra D. A alternativa correta descreve com precisão a histologia dos LCCT: o epidermotropismo é a marca das manchas e placas típicas, com os microabscessos de Pautrier, e as células neoplásicas são CD4+/CD8−, frequentemente com perda aberrante de antígenos pan-T (CD2, CD3, CD5, CD7, CD26). As demais alternativas contêm erros conceituais sobre cura, extensão da doença, critérios da síndrome de Sézary e tratamento.

Os linfomas cutâneos de células T (LCCT) são um grupo heterogêneo de neoplasias malignas derivadas de linfócitos T maduros que se acumulam primariamente na pele. O tipo mais comum é a micose fungoide, que em fases iniciais se manifesta como manchas e placas eritematosas, pruriginosas e descamativas. A compreensão da doença exige distinguir dois eixos: o comportamento clínico (indolente na maioria, agressivo em variantes como a síndrome de Sézary) e a biologia molecular (células T CD4+ com perda de antígenos pan-T).

A histologia é o pilar diagnóstico. Nas lesões iniciais (manchas e placas), há infiltrado linfocitário na derme superficial com epidermotropismo — a migração dos linfócitos neoplásicos para a epiderme. Quando esses linfócitos se agrupam dentro da epiderme, formam as coleções de Pautrier (microabscessos), um achado altamente sugestivo, embora não patognomônico, de LCCT. A imunofenotipagem revela células T CD4+ (helper) que perdem a expressão de antígenos pan-T como CD2, CD3, CD5, CD7 e CD26 — essa perda aberrante é um marcador de malignidade, pois linfócitos T normais expressam todos esses marcadores. A perda de CD7 e CD26 é particularmente precoce e frequente.

O tratamento varia conforme o estádio. Para doença limitada à pele (estádios iniciais), usam-se terapias tópicas (corticosteroides, mostarda nitrogenada, fototerapia). Para doença avançada, há opções como radioterapia, interferon, retinoides, e em casos selecionados, transplante alogênico de células-tronco — que é potencialmente curativo, ao contrário do autólogo. A radioterapia corpórea total (TSEBT) é eficaz para controle local, mas não é curativa e é usada em doença disseminada à pele, não como terapia de primeira linha para doença extracutânea.

A síndrome de Sézary é a variante leucêmica, caracterizada por eritrodermia, linfadenopatia e presença de células de Sézary no sangue periférico. O critério diagnóstico hematológico exige uma contagem absoluta de células de Sézary ≥ 1.000/μL, ou um dos seguintes: população aberrante de células T CD4+ (com perda de CD7 ou CD26) identificada por citometria de fluxo, ou razão CD4/CD8 ≥ 10. O valor de 10.000/μL citado na alternativa C é incorreto — é um distrator que superestima o limiar.

A pegadinha central desta questão é a troca de conceitos entre transplante autólogo e alogênico (alternativa A) e a superestimativa do critério hematológico da síndrome de Sézary (alternativa C). A alternativa D é a única que integra corretamente os achados histológicos e imunofenotípicos, que são a base do diagnóstico dos LCCT.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que o transplante autólogo é a única terapia potencialmente curativa. Na verdade, o transplante alogênico (de doador) é a modalidade potencialmente curativa nos LCCT avançados, pois promove um efeito enxerto-versus-linfoma. O transplante autólogo (do próprio paciente) tem papel limitado e geralmente não é curativo, pois as células neoplásicas podem ser reinfundidas. Além disso, a afirmação de que "geralmente não são curáveis" é uma generalização: muitos LCCT em estádio inicial são indolentes e podem ser controlados por longos períodos, e alguns casos são curados com terapias locais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que "na maioria dos pacientes, a doença não se limita à pele" é falsa. Na maioria dos casos de micose fungoide, a doença permanece limitada à pele por muitos anos, e a progressão para envolvimento extracutâneo (linfonodos, sangue, vísceras) ocorre em minoria dos pacientes, geralmente em estádios avançados. O envolvimento do sistema nervoso central é raro e ocorre apenas em doença muito avançada. A alternativa confunde o comportamento da doença em estádios iniciais (indolente, cutâneo) com o de estádios avançados (agressivo, extracutâneo).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está no limiar de células para o diagnóstico da síndrome de Sézary. O critério atual (OMS/EORTC) exige ≥ 1.000 células de Sézary/μL no sangue periférico, ou uma população aberrante de células T CD4+ (CD4+/CD7− ou CD4+/CD26−) identificada por citometria de fluxo, ou razão CD4/CD8 ≥ 10. O valor de 10.000/μL é um distrator — é dez vezes maior que o limiar real. A alternativa acerta ao mencionar a população aberrante CD4+/CD26− ou CD4+/CD7−, mas erra ao superestimar o número absoluto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão a histologia e a imunofenotipagem dos LCCT. O epidermotropismo é o achado característico nas manchas e placas típicas, e as coleções de Pautrier (microabscessos intraepidérmicos) são um marcador histológico clássico. As células neoplásicas são CD4+/CD8− (fenótipo helper), e a perda aberrante de antígenos pan-T (CD2, CD3, CD5, CD7, CD26) é uma assinatura de malignidade, pois linfócitos T normais expressam todos esses marcadores. A alternativa integra corretamente os dois pilares do diagnóstico: a histologia (epidermotropismo + microabscessos) e a imunofenotipagem (CD4+, perda de antígenos pan-T).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia corpórea total (TSEBT) é uma modalidade eficaz para controle local da doença cutânea, especialmente em eritrodermia e doença extensa, mas não é curativa e não é a terapia de escolha para doença disseminada (extracutânea). Para doença sistêmica, o tratamento envolve terapias sistêmicas (interferon, retinoides, agentes hipometilantes, brentuximabe, mogamulizumabe) e, em casos selecionados, transplante alogênico. A alternativa superestima o papel da radioterapia, que é uma ferramenta de controle local, não uma terapia curativa para doença disseminada.

Gabarito: letra D