Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Trombofilias hereditárias e adquiridas: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra D. O rastreio laboratorial de trombofilia deve ser realizado fora da fase aguda da trombose e na ausência de terapia anticoagulante, pois a fase aguda e os anticoagulantes alteram os níveis dos fatores avaliados; a exceção é a antitrombina, cuja deficiência pode exigir reposição com concentrado associado à heparina. Essa é a conduta correta e a única alternativa plenamente alinhada com a prática clínica.

A trombofilia é um estado de hipercoagulabilidade que predispõe a eventos tromboembólicos, podendo ser hereditária (mutações ou deficiências de proteínas anticoagulantes naturais) ou adquirida (como a síndrome do anticorpo antifosfolípide, câncer, uso de estrogênios, gravidez). As formas hereditárias mais relevantes são o Fator V de Leiden, a mutação G20210A do gene da protrombina e as deficiências de antitrombina, proteína C e proteína S. O diagnóstico laboratorial é um desafio porque os níveis dessas proteínas são influenciados por diversos fatores, como a fase aguda do evento trombótico, o uso de anticoagulantes e estados fisiológicos como a gravidez.

A regra de ouro para o rastreio é: nunca investigar trombofilia durante a fase aguda da trombose nem com o paciente em uso de anticoagulantes. Isso porque, na fase aguda, há consumo e alteração dos níveis de proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S e antitrombina), levando a resultados falso-positivos. Os anticoagulantes, por sua vez, interferem diretamente nos testes: a varfarina reduz os níveis de proteína C e S (dependentes de vitamina K), e a heparina interfere na dosagem de antitrombina. Por isso, o ideal é aguardar a resolução do evento agudo e a suspensão da anticoagulação para realizar o rastreio.

A exceção a essa regra é a deficiência de antitrombina. Em situações específicas, como na trombose aguda em paciente com deficiência conhecida ou fortemente suspeita de antitrombina, pode haver indicação de administrar concentrado de antitrombina em associação à heparina. Isso porque a heparina exerce seu efeito anticoagulante potencializando a antitrombina; se houver deficiência grave, a heparina pode ser ineficaz, e a reposição do concentrado se faz necessária para garantir a anticoagulação adequada. Essa é uma conduta terapêutica específica, não uma recomendação de rastreio.

A banca explora, nas alternativas, erros conceituais clássicos sobre as trombofilias: a prevalência das diferentes formas, o risco de trombose em heterozigotos, a possibilidade de combinação de trombofilias e o efeito de estrogênios e gravidez sobre as proteínas anticoagulantes. O candidato precisa dominar esses pontos para não cair nas armadilhas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a deficiência de proteína C é o tipo mais comum de trombofilia hereditária, responsável por até 50% das síndromes herdadas. Isso está errado: o Fator V de Leiden é a trombofilia hereditária mais comum, presente em cerca de 5% da população caucasiana e responsável por aproximadamente 20-50% dos casos de trombose venosa profunda em pacientes selecionados. A deficiência de proteína C é uma causa menos frequente, correspondendo a uma pequena parcela dos casos. A banca troca a prevalência entre as duas condições.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que heterozigotos para a mutação G20210A não desenvolvem trombose. Isso é falso: a mutação G20210A no gene da protrombina, mesmo em heterozigose, confere um aumento do risco de trombose venosa (cerca de 2 a 3 vezes). O risco é maior em homozigotos, mas heterozigotos definitivamente podem desenvolver trombose, especialmente na presença de outros fatores de risco. A banca tenta fazer o candidato acreditar que apenas homozigotos têm risco, o que é incorreto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o Fator V de Leiden e a mutação da protrombina são raros e que é improvável que ocorram combinados entre si ou com outras trombofilias. Isso é duplamente errado: o Fator V de Leiden é comum (cerca de 5% da população caucasiana), e a combinação de trombofilias hereditárias, embora não seja a regra, pode ocorrer e aumenta significativamente o risco trombótico. A coexistência de Fator V de Leiden com mutação da protrombina, por exemplo, confere risco maior do que cada uma isoladamente. A banca subestima a frequência e a possibilidade de combinação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a afirmação correta. O rastreio laboratorial de trombofilia deve ser feito fora da fase aguda da trombose e na ausência de terapia anticoagulante, pois esses fatores alteram os níveis das proteínas avaliadas. A exceção é a antitrombina: em casos selecionados, como trombose aguda em paciente com deficiência grave conhecida ou suspeita, pode haver indicação de administrar concentrado de antitrombina em associação à heparina, pois a heparina depende da antitrombina para exercer seu efeito. Essa é a conduta correta e a única alternativa que reflete a prática clínica adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a gravidez e as terapêuticas com estrogênios (contracepção oral ou terapia hormonal de substituição) aumentam a proteína S circulante. Isso é o oposto do que ocorre: tanto a gravidez quanto os estrogênios diminuem os níveis de proteína S livre. Na gravidez, há aumento da proteína de ligação ao complemento C4b (reagente de fase aguda), que se liga à proteína S, reduzindo sua fração livre ativa. Os estrogênios também reduzem os níveis de proteína S. Essa é uma pegadinha clássica de inversão de efeito.

Gabarito: letra D