Residência Médica - Pré-Requisito em Hematologia e Hemoterapia
Paciente masculino, 85 anos, evoluiu com bicitopenia – anemia leve com Hb 11,0 g/dL e plaquetopenia grave – 20.000/mm3 . Realizou estudo medular, que mostrou displasia moderada nas três séries associada a 20% de sideroblastos em anel e cariótipo com del 20q11.2 em 14 das 20 metáfases analisadas.Em relação à patologia, é correto afirmar:
Aa melhor abordagem terapêutica é com lenalidomida.
Ba alteração citogenética de del20q denota mau prognóstico, de acordo com a estratificação de risco vigente (IPSS-R e IPSS-M).
Ca avaliação do perfil genômico quando agregada aos parâmetros hematológicos e citogenéticos; o IPSS-M não alterou a estratificação de risco de pacientes com SMD.
Das SMDs, com sideroblastos em anel (SMD-SA), constituem um subgrupo característico, correspondendo a cerca de 10-15% dos casos de SMD no Brasil. Apresentam alterações genéticas homogêneas, com mutação somática do gene FLt3 em praticamente todos os casos.
Eo luspatercepte, que promove a diferenciação dos precursores eritrocitários, é um tratamento de primeira linha para anemia dependente de transfusão, na síndrome mielodisplásica de baixo risco, em pacientes com e sem sideroblastos em anel.
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GabaritoE — o luspatercepte, que promove a diferenciação dos precursores eritrocitários, é um tratamento de primeira linha para anemia dependente de transfusão, na síndrome mielodisplásica de baixo risco, em pacientes com e sem sideroblastos em anel.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Síndrome Mielodisplásica (SMD) de baixo risco com sideroblastos em anel
Gabarito: letra E. O luspatercepte é um tratamento de primeira linha para anemia dependente de transfusão na SMD de baixo risco, tanto em pacientes com quanto sem sideroblastos em anel, pois promove a diferenciação eritroide ao modular a via da TGF-β. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de prognóstico, como a associação da del(20q) a mau prognóstico, quando na verdade ela é classificada como risco citogenético "bom" no IPSS-R.
A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo heterogêneo de neoplasias hematológicas clonais caracterizadas por hematopoese ineficaz, displasia morfológica em uma ou mais linhagens e risco variável de transformação para leucemia mieloide aguda (LMA). O diagnóstico exige citopenia persistente e inexplicada, displasia em ≥10% das células de uma linhagem, blastos entre 5% e 19% na medula óssea, ou anormalidade citogenética clonal característica. No caso apresentado, o paciente tem bicitopenia (anemia leve e plaquetopenia grave), displasia em três séries e 20% de sideroblastos em anel, com del(20q) em 14 de 20 metáfases — um quadro clássico de SMD com sideroblastos em anel (SMD-SA), subtipo de baixo risco.
A classificação da OMS e os sistemas prognósticos são essenciais para guiar a conduta. O IPSS-R (Sistema Internacional de Escore Prognóstico Revisado) estratifica o risco citogenético em cinco categorias: muito bom, bom, intermediário, ruim e muito ruim. A del(20q) é classificada como risco "bom", conforme o Quadro 4 do material de apoio:
Quadro 4 - Categorias de risco citogenético para SMD utilizado para o IPSS-R:
Risco citogenético
Alterações citogenéticas definidoras do risco
Muito bom
-Y, del(11q)
Bom
Normal, del(5q), del(12q), del(20q), alteração dupla que inclua del(5q)
Intermediário
del(7q), +8, +19, i(17q), quaisquer outros clones independentes simples ou duplos
Ruim
-7, inv(3), alteração dupla incluindo -7/del(7q), complexo: 3 anomalias
Muito ruim
Complexo: >3 anomalias
Portanto, a alternativa B, que afirma que del20q denota mau prognóstico, está incorreta — ela é de bom prognóstico. O IPSS-M (Molecular International Prognostic Scoring System) incorpora dados moleculares e pode reestratificar pacientes, contrariando a alternativa C, que afirma que o IPSS-M não alterou a estratificação. Na verdade, o IPSS-M adiciona informações genômicas e pode modificar o risco em relação ao IPSS-R.
As SMDs com sideroblastos em anel (SMD-SA) correspondem a cerca de 10-15% dos casos, mas a alternativa D erra ao afirmar que apresentam mutação somática do gene FLT3 em praticamente todos os casos — na verdade, a mutação mais característica é no gene SF3B1, presente em cerca de 80% dos casos. A alternativa A sugere lenalidomida como melhor abordagem, mas ela é específica para SMD com del(5q) isolada, não para SMD-SA com del(20q).
O luspatercepte, por sua vez, é um agente que promove a eritropoese ao modular a via da TGF-β, sendo aprovado para anemia dependente de transfusão em SMD de baixo risco, com ou sem sideroblastos em anel. Essa é a conduta correta para o caso.
SMD com sideroblastos em anel: Alteração genética típica (Mutação SF3B1 (~80%)); Risco citogenético (IPSS-R) (del(20q) = bom prognóstico); Tratamento de 1ª linha (Luspatercepte (anemia transfusional), Lenalidomida → del(5q) isolada)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A lenalidomida é o tratamento de escolha para SMD de baixo risco com deleção isolada do cromossomo 5q (del(5q)), não para SMD com sideroblastos em anel e del(20q). No caso, a del(20q) não é alvo da lenalidomida; o paciente se beneficiaria mais de luspatercepte ou agentes estimuladores da eritropoese. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir um tratamento de um subtipo diferente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A del(20q) é classificada como risco citogenético "bom" no IPSS-R, conforme o Quadro 4: "Bom: Normal, del(5q), del(12q), del(20q), alteração dupla que inclua del(5q)". Portanto, não denota mau prognóstico. A banca inverte o significado da alteração, que na verdade é de prognóstico favorável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O IPSS-M (Molecular International Prognostic Scoring System) incorpora dados de sequenciamento genético e pode reestratificar pacientes, alterando o risco em relação ao IPSS-R. A afirmação de que o IPSS-M não alterou a estratificação é falsa. A banca tenta negar a utilidade do novo sistema prognóstico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
As SMDs com sideroblastos em anel (SMD-SA) correspondem a cerca de 10-15% dos casos, mas a alteração genética característica é a mutação somática do gene SF3B1, presente em aproximadamente 80% dos casos, e não do gene FLT3. A banca troca o gene, pois FLT3 é mais associado a leucemia mieloide aguda.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O luspatercepte é um agente que promove a diferenciação dos precursores eritrocitários ao modular a via da TGF-β, sendo aprovado para o tratamento de anemia dependente de transfusão em SMD de baixo risco, tanto em pacientes com quanto sem sideroblastos em anel. Essa é a conduta de primeira linha para o caso apresentado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora trocar os subtipos de SMD e suas alterações genéticas. Aqui, ela troca a del(20q) (bom prognóstico) por mau prognóstico, e o gene SF3B1 (típico de SMD-SA) por FLT3 (típico de LMA). Fique atento: del(5q) → lenalidomida; SF3B1 → sideroblastos em anel; luspatercepte → anemia dependente de transfusão em baixo risco.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de SMD, decore a tabela de risco citogenético do IPSS-R e associe cada subtipo ao tratamento: del(5q) → lenalidomida; sideroblastos em anel com SF3B1 → luspatercepte; alto risco → agentes hipometilantes. Isso resolve a maioria das questões.