Hemocromatose Hereditária (HH)
Gabarito: letra A. A hemocromatose hereditária (HH) é uma doença genética autossômica recessiva do metabolismo do ferro, caracterizada por sobrecarga sistêmica de ferro devido ao aumento inapropriado da absorção intestinal. As manifestações clínicas são variadas e frequentemente inespecíficas, incluindo fadiga, hiperpigmentação cutânea, artropatia, atrofia testicular e impotência sexual, exatamente como descrito na alternativa A. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a genética, o diagnóstico e o tratamento da doença.
A hemocromatose hereditária é uma condição em que o organismo absorve ferro em excesso da dieta, levando ao acúmulo progressivo desse mineral em órgãos como fígado, pâncreas, coração e gônadas. Esse acúmulo ocorre porque não há um mecanismo fisiológico eficiente para excretar o ferro, exceto por perda sanguínea ou descamação celular. A deficiência de hepcidina, um peptídeo sintetizado no fígado que regula os estoques de ferro inibindo a absorção intestinal, é o mecanismo central da doença. As mutações genéticas, principalmente no gene HFE, levam à produção inadequada ou à resistência à hepcidina, resultando em absorção excessiva de ferro.
O diagnóstico da HH baseia-se em exames do metabolismo do ferro, análise genética e, em alguns casos, histologia hepática. O teste de rastreamento é a saturação da transferrina, considerada positiva quando superior a 45%. A ferritina sérica, embora frequentemente elevada, pode estar aumentada por outras causas, como esteatose hepática ou inflamação sistêmica, sem indicar sobrecarga de ferro. Por isso, a saturação da transferrina é o exame preferencial. A biópsia hepática pode ser indicada para confirmação diagnóstica e estadiamento da fibrose, especialmente em casos selecionados.
O tratamento da HH baseia-se em flebotomias terapêuticas (sangrias) para reduzir a carga de ferro. Na fase de indução, são realizadas flebotomias semanais de 500 a 1.000 mL até atingir ferritina sérica alvo de 50 µg/L. Na fase de manutenção, são realizadas 2 a 6 sessões por ano para manter a ferritina entre 50 e 100 µg/L. Quelantes de ferro são reservados para casos específicos, como pacientes com anemia, intolerância à flebotomia ou sem acesso venoso.
A genética da HH é um ponto crucial. A mutação mais frequentemente associada a manifestações clínicas é a C282Y, e não a H63D. A C282Y envolve a troca de cisteína por tirosina na posição 282 do aminoácido da proteína HFE. A H63D, por sua vez, é uma mutação mais comum na população, mas com penetrância clínica muito menor, raramente causando sobrecarga de ferro significativa isoladamente. A homozigose para C282Y é o genótipo de maior risco para o desenvolvimento da doença.
A biópsia hepática, ao contrário do que afirma a alternativa C, é indicada em situações específicas, como para estadiar fibrose ou avaliar doenças hepáticas concomitantes. Em pacientes com sorologia reagente para hepatite B ou C, homozigotos para C282Y com mais de 40 anos e/ou alanina aminotransferase elevada, o risco de fibrose é significativo, e a biópsia pode ser necessária para avaliar a extensão do dano hepático. A alternativa C inverte essa lógica, afirmando que a biópsia não é indicada nesses casos, o que é incorreto.
O diagnóstico de HH não se baseia apenas na elevação dos níveis séricos de ferro. O teste de rastreamento é a saturação da transferrina, considerada positiva quando superior a 45%, e não 25% como afirma a alternativa D. Além disso, o diagnóstico requer a exclusão de outras causas de sobrecarga de ferro e, idealmente, a confirmação genética. A alternativa D subestima o limiar de saturação da transferrina e simplifica excessivamente o diagnóstico.
O tratamento da HH, conforme a alternativa E, não visa manter a ferritina entre 500 e 1.000 mcg/L. O alvo terapêutico é muito mais baixo: ferritina sérica entre 50 e 100 µg/L na fase de manutenção. Manter a ferritina em níveis tão elevados como 500-1.000 mcg/L não seria eficaz para prevenir os danos causados pelo acúmulo de ferro. A alternativa E está incorreta ao estabelecer um alvo terapêutico inadequado.
A alternativa A é a única correta, pois descreve corretamente os sintomas inespecíficos da HH, que incluem fadiga, hiperpigmentação cutânea, artropatia, atrofia testicular e impotência sexual. Esses sintomas são consequência do acúmulo de ferro em órgãos como fígado, pele, articulações e gônadas, e podem ser os primeiros sinais da doença.
Aspecto | Descrição correta (HH) | Erro na alternativa |
|---|
Manifestações clínicas (A) | Fadiga, hiperpigmentação cutânea, artropatia, atrofia testicular/impotência sexual — sintomas inespecíficos clássicos. | — (alternativa correta) |
Genética (B) | Mutação mais associada a manifestações clínicas: C282Y (troca de cisteína por tirosina na posição 282). | Afirma ser a H63D e inverte os aminoácidos (tirosina→cisteína). |
Biópsia hepática (C) | Indicada em homozigotos C282Y >40 anos, ALT elevada ou sorologia reagente para HBV/HCV (risco de fibrose significativo). | Afirma que não é indicada nesses casos, pois o risco de fibrose seria mínimo. |
Diagnóstico (D) | Rastreio: saturação de transferrina > 45%; diagnóstico combina ferro sérico, ferritina, genética e exclusão de outras causas. | Usa limiar de 25% e baseia o diagnóstico apenas na elevação do ferro sérico. |
Tratamento (E) | Flebotomias de indução até ferritina ~50 µg/L; manutenção com ferritina entre 50–100 µg/L. | Alvo terapêutico incorreto: ferritina entre 500–1.000 µg/L. |
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A descreve corretamente os sintomas inespecíficos da hemocromatose hereditária. A fadiga é um sintoma comum e frequentemente debilitante. A hiperpigmentação cutânea, resultante da deposição de melanina e ferro na pele, é uma manifestação clássica. A artropatia, com rigidez e artralgia, especialmente nas articulações metacarpofalangeanas, é outra característica. A atrofia testicular e a impotência sexual decorrem do hipogonadismo hipogonadotrófico causado pelo acúmulo de ferro nas gônadas. Esses sintomas são inespecíficos e podem ser atribuídos a outras condições, mas sua presença deve levantar a suspeita de HH, especialmente em pacientes com outros fatores de risco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B contém dois erros. Primeiro, a mutação mais frequentemente associada a manifestações clínicas é a C282Y, não a H63D. A H63D é mais comum na população, mas tem baixa penetrância clínica. Segundo, a descrição da mutação está invertida: na C282Y, ocorre a troca de cisteína por tirosina na posição 282, e não de tirosina por cisteína. A alternativa B troca os aminoácidos e atribui à H63D a importância clínica que pertence à C282Y.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C afirma que a biópsia hepática não é indicada em pacientes com sorologia reagente para hepatite B ou C, homozigotos para C282Y com mais de 40 anos e/ou alanina aminotransferase elevada, pois o risco de fibrose seria mínimo. Isso é incorreto. Nesses pacientes, o risco de fibrose é significativo, e a biópsia hepática pode ser necessária para estadiar a fibrose e avaliar doenças hepáticas concomitantes. A alternativa C inverte a indicação da biópsia, apresentando como contraindicação uma situação em que ela é frequentemente recomendada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D afirma que o diagnóstico de hemocromatose deve ser feito através da elevação dos níveis séricos de ferro e que níveis de saturação de transferrina superiores a 25% estão associados a forte suspeita de HH. Isso está incorreto. O teste de rastreamento é a saturação da transferrina, considerada positiva quando superior a 45%, e não 25%. Além disso, o diagnóstico não se baseia apenas na elevação do ferro sérico, mas sim na combinação de exames do metabolismo do ferro, análise genética e, em alguns casos, biópsia hepática. A alternativa D subestima o limiar de saturação da transferrina e simplifica excessivamente o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E afirma que, associada à dieta restritiva em ferro, o tratamento da HH recomenda sangrias terapêuticas semanais ou quinzenais, mantendo a ferritina sérica entre 500 e 1.000 mcg/L. Isso está incorreto. O alvo terapêutico da ferritina sérica é muito mais baixo: entre 50 e 100 µg/L na fase de manutenção. Manter a ferritina em níveis tão elevados como 500-1.000 mcg/L não seria eficaz para prevenir os danos causados pelo acúmulo de ferro. A alternativa E estabelece um alvo terapêutico inadequado.
Gabarito: letra A