Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Leucemia linfocítica crônica: diagnóstico pela morfologia

Gabarito: letra D. A imagem sugere o diagnóstico de leucemia linfocítica crônica (LLC), uma neoplasia de linfócitos B maduros que se manifesta no sangue periférico com linfocitose absoluta e persistente, frequentemente com aspecto morfológico de linfócitos pequenos e maduros, por vezes com núcleos "amassados" (smudge cells). O diagnóstico é confirmado por imunofenotipagem, mas a suspeita inicial vem do hemograma e do esfregaço de sangue periférico.

A LLC é a leucemia mais comum em adultos, com idade mediana ao diagnóstico em torno dos 70 anos. A doença é caracterizada pela proliferação clonal de linfócitos B maduros que se acumulam no sangue, medula óssea, linfonodos e baço. No esfregaço de sangue periférico, os linfócitos neoplásicos são pequenos, com citoplasma escasso, núcleo redondo ou levemente irregular, cromatina condensada ("em mosaico") e, em muitos casos, observam-se os chamados smudge cells (células esmagadas), que são artefatos de esfregaço decorrentes da fragilidade da membrana desses linfócitos. A presença dessas células é um achado clássico e altamente sugestivo de LLC.

O diagnóstico diferencial com outras leucemias é essencial. A leucemia linfoblástica aguda (LLA) (alternativa A) é uma doença de células precursoras linfoides (linfoblastos), mais comum em crianças, com blastos de tamanho variável, cromatina fina e nucléolos evidentes. A leucemia mieloide aguda (LMA) (alternativa B) é caracterizada por mieloblastos com bastonetes de Auer, grânulos citoplasmáticos e, em alguns subtipos, monócitos ou megacarioblastos. A infiltração por células de linhagem não hematológica (alternativa C) refere-se a metástases de tumores sólidos na medula óssea, que podem apresentar aglomerados de células epiteliais ou mesenquimais, sem as características linfoides. A leucemia mieloide aguda fase blástica (alternativa E) é a transformação da LMC em leucemia aguda, com blastos mieloides ou linfoides no sangue periférico, mas o contexto clínico e a morfologia diferem da LLC.

A LLC, por ser uma doença indolente, muitas vezes é descoberta incidentalmente em exames de rotina. A linfocitose absoluta (> 5.000/µL) é o achado inicial, e a confirmação diagnóstica exige a demonstração de clonalidade por citometria de fluxo (expressão de CD5, CD19, CD23 e imunoglobulina de superfície fraca). A morfologia, no entanto, é o primeiro passo e, quando associada à linfocitose persistente, praticamente fecha o diagnóstico.

A pegadinha desta questão está em distinguir a LLC das leucemias agudas. A banca explora a confusão entre linfócitos maduros (LLC) e blastos (LLA/LMA). A imagem, com linfócitos pequenos e maduros e smudge cells, aponta claramente para a LLC, não para uma leucemia aguda. Além disso, a alternativa E (LMA fase blástica) é um distrator que remete à transformação da LMC, mas a LLC não tem uma "fase blástica" — ela pode evoluir para um linfoma difuso de grandes células B (síndrome de Richter), mas isso não é o que a imagem sugere.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma neoplasia de linfoblastos, células imaturas com cromatina fina, nucléolos evidentes e citoplasma escasso. A imagem mostra linfócitos maduros, não blastos. A LLA é mais comum em crianças e tem apresentação aguda, com citopenias graves.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide aguda (LMA) é caracterizada por mieloblastos, que podem apresentar bastonetes de Auer, grânulos citoplasmáticos e, em subtipos, diferenciação monocítica ou megacariocítica. A imagem não mostra essas características; os linfócitos maduros são típicos de LLC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A infiltração por células de linhagem não hematológica refere-se a metástases de tumores sólidos na medula óssea. No esfregaço, essas células aparecem em aglomerados, com morfologia epitelial ou mesenquimal, sem as características linfoides maduras da LLC.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é a neoplasia de linfócitos B maduros que se apresenta com linfocitose absoluta e persistente no sangue periférico. A morfologia típica inclui linfócitos pequenos, com cromatina condensada e, frequentemente, smudge cells (células esmagadas), que são altamente sugestivas do diagnóstico. A imagem mostra exatamente esse padrão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide aguda fase blástica é a transformação da leucemia mieloide crônica (LMC) em leucemia aguda, com blastos no sangue periférico. A LLC não tem uma "fase blástica" — sua evolução agressiva é a síndrome de Richter, que se manifesta como linfoma difuso de grandes células B, não como leucemia aguda. A imagem não mostra blastos.

Gabarito: letra D