GabaritoB — t (4;14).
Gabarito: letra B. No sistema R-ISS (Revised International Staging System), as anormalidades citogenéticas de alto risco que elevam a estratificação são a t(4;14), a t(14;16) e a deleção 17p — portanto, a alternativa B está correta. As demais opções (hipodiploidia, t(11;14), inativação monoalélica de TP53 e amplificação 13q) não são classificadas como anormalidades de alto risco pelo IMWG.
O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos cujo prognóstico varia enormemente entre pacientes. Para estimar a sobrevida e orientar o tratamento, foram desenvolvidos sistemas de estadiamento. O ISS (International Staging System), baseado em beta-2-microglobulina e albumina séricas, foi o padrão por anos. Em 2015, o IMWG (International Myeloma Working Group) publicou o R-ISS, que incorpora ao ISS dois fatores adicionais: o nível sérico de LDH e a presença de anormalidades citogenéticas de alto risco detectadas por FISH (hibridização in situ fluorescente).
As três alterações citogenéticas consideradas de alto risco no R-ISS são:
t(4;14) — translocação que envolve o gene FGFR3/MMSET;
t(14;16) — translocação envolvendo o gene MAF;
del(17p) — deleção do braço curto do cromossomo 17, que leva à perda do gene supressor tumoral TP53.
Essas alterações conferem comportamento biológico agressivo, com maior proliferação celular, resistência a quimioterapia convencional e menor sobrevida. Por isso, o R-ISS as classifica como alto risco e as utiliza para definir o estágio III, juntamente com LDH elevado.
É importante distinguir essas alterações de outras que aparecem no mieloma, mas que não são consideradas de alto risco pelo R-ISS. A t(11;14), por exemplo, é a translocação mais comum no mieloma e está associada a prognóstico favorável ou intermediário. A hipodiploidia (perda de cromossomos inteiros) é um fator de risco em alguns sistemas, mas não faz parte do R-ISS. A amplificação 13q (ganho de material do cromossomo 13) também não é critério de alto risco no R-ISS — o que se associa a pior prognóstico é a deleção 13q (del(13q)), mas mesmo ela não é usada no R-ISS como marcador de alto risco. Já a inativação monoalélica de TP53 (perda de um alelo do gene TP53) não é o mesmo que a deleção 17p: a del(17p) remove o gene TP53, mas a inativação monoalélica isolada não é critério de alto risco no R-ISS.
A pegadinha da questão está em confundir alterações citogenéticas que aparecem no mieloma com aquelas que efetivamente definem alto risco no R-ISS. O candidato que decora a lista de alterações "comuns" pode marcar hipodiploidia ou amplificação 13q, mas o R-ISS é específico: apenas t(4;14), t(14;16) e del(17p) são consideradas de alto risco.
Guarde a tríade de alto risco do R-ISS — t(4;14), t(14;16) e del(17p) — e compare com as demais alterações que aparecem como distratores: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alteração Citogenética | Classificação no R-ISS (IMWG) | Gene/Região envolvida | Prognóstico |
|---|---|---|---|
t(4;14) | Alto risco | FGFR3/MMSET | Desfavorável |
t(14;16) | Alto risco | MAF | Desfavorável |
del(17p) | Alto risco | TP53 | Desfavorável |
t(11;14) | Não é alto risco | CCND1 (ciclina D1) | Favorável/intermediário |
Hipodiploidia | Não é alto risco | Perda de cromossomos | Variável (não usado no R-ISS) |
Amplificação 13q | Não é alto risco | Ganho do cromossomo 13 | Não usado no R-ISS |
Inativação monoalélica de TP53 | Não é alto risco | Perda de um alelo TP53 | Não usado no R-ISS |
A hipodiploidia (cariótipo com menos de 44-45 cromossomos) é um fator de mau prognóstico em alguns estudos, mas não é uma das anormalidades citogenéticas de alto risco definidas pelo R-ISS. O R-ISS é restrito às três alterações específicas detectadas por FISH: t(4;14), t(14;16) e del(17p). A hipodiploidia não entra nesse critério.
A t(4;14) é uma das três translocações de alto risco reconhecidas pelo R-ISS. Ela envolve os genes FGFR3 e MMSET no cromossomo 4 e o gene IgH no cromossomo 14, resultando em superexpressão de MMSET, o que confere comportamento agressivo e pior prognóstico. Por isso, é corretamente classificada como anormalidade de alto risco.
A t(11;14) é a translocação mais frequente no mieloma múltiplo, envolvendo o gene ciclina D1 (CCND1). Diferentemente da t(4;14), ela está associada a prognóstico favorável ou intermediário, e não é considerada de alto risco pelo R-ISS. A banca a coloca como distrator justamente por ser uma alteração comum, mas de baixo risco.
A inativação monoalélica de TP53 (perda de um alelo do gene TP53) não é o mesmo que a deleção 17p (del(17p)), que é a alteração de alto risco no R-ISS. A del(17p) remove o gene TP53 do cromossomo 17, mas a inativação monoalélica isolada, sem a deleção completa, não é critério de alto risco no R-ISS. A banca explora a confusão entre o gene TP53 e a alteração citogenética específica.
A amplificação 13q (ganho de material do cromossomo 13) não é considerada de alto risco no R-ISS. O que historicamente se associa a pior prognóstico é a deleção 13q (del(13q)), mas mesmo ela não faz parte dos critérios de alto risco do R-ISS. A banca troca "deleção" por "amplificação" e "13q" por "13q", explorando a confusão entre ganho e perda de material genético.
A banca explora a confusão entre alterações citogenéticas comuns no mieloma e aquelas que efetivamente definem alto risco no R-ISS. O candidato que decora a lista de alterações "comuns" pode marcar hipodiploidia ou amplificação 13q, mas o R-ISS é específico: apenas t(4;14), t(14;16) e del(17p) são consideradas de alto risco. Fique atento à tríade e não se deixe levar por alterações que aparecem em outros contextos.
Para memorizar as alterações de alto risco do R-ISS, use o mnemônico "4-14-16-17": t(4;14), t(14;16) e del(17p). Compare com as alterações de baixo risco, como t(11;14) e del(13q), e lembre-se de que a amplificação 13q não é critério de alto risco.
Gabarito: letra B
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