Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Síndrome de diferenciação na leucemia promielocítica aguda

Gabarito: letra B. A manifestação mais comum da síndrome de diferenciação (SD) é o desconforto respiratório agudo, decorrente do acúmulo de leucócitos em diferenciação na vasculatura pulmonar, que leva a febre, ganho de peso e hipoxemia. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve corticosteroides e diurese, com suspensão temporária do ATRA nos casos graves.

A síndrome de diferenciação é uma complicação potencialmente fatal que ocorre durante a indução da remissão na leucemia promielocítica aguda (LPA), especialmente com o uso de agentes diferenciadores como o ATRA (ácido all-trans-retinoico) e o trióxido de arsênio (ATO). Ela resulta da liberação de citocinas e da adesão dos promielócitos em diferenciação ao endotélio pulmonar, causando um quadro que mimetiza uma síndrome de extravasamento capilar. Os sintomas clássicos incluem febre, ganho de peso (por retenção hídrica), dispneia, hipotensão e, em casos graves, insuficiência respiratória e renal. O desconforto respiratório é o achado mais frequente e costuma ser o primeiro sinal de alerta, exigindo intervenção imediata.

O tratamento da SD consiste no início precoce de corticosteroides (como dexametasona) e na indução agressiva de diurese. Em casos graves, o ATRA deve ser temporariamente suspenso. A mortalidade associada à SD é de 5 a 10%, e a maioria das mortes na LPA durante o primeiro mês de tratamento decorre de hemorragia, SD e complicações da mielossupressão. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são essenciais para reduzir a morbimortalidade.

A banca explora a confusão entre os sintomas da SD e outras complicações da LPA ou do tratamento. É importante distinguir a SD de outras causas de desconforto respiratório, como pneumonia, edema pulmonar cardiogênico ou hemorragia alveolar. A SD é um diagnóstico clínico, e a presença de febre, ganho de peso e desconforto respiratório em um paciente em uso de ATRA ou ATO deve levantar a suspeita imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insuficiência renal pode ocorrer na SD, mas não é a manifestação mais comum. Ela geralmente aparece em casos graves, associada à hipoperfusão ou ao extravasamento capilar, mas o quadro respiratório é o que domina o cenário clínico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O desconforto respiratório agudo é a manifestação mais comum da síndrome de diferenciação. O acúmulo de promielócitos em diferenciação na vasculatura pulmonar leva a um quadro de hipoxemia, dispneia e infiltrados pulmonares, que pode evoluir para insuficiência respiratória. Esse é o achado que mais frequentemente leva ao diagnóstico e à intervenção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ganho de peso é um sintoma comum da SD, devido à retenção hídrica e ao extravasamento capilar, mas não é a manifestação mais comum. Ele costuma acompanhar o desconforto respiratório, mas não é o sintoma que define o quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A febre é um sintoma frequente na SD, mas também é inespecífica e pode ocorrer em outras complicações, como infecções. O desconforto respiratório é mais específico e mais comum como manifestação inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hiperbilirrubinemia não é uma manifestação típica da SD. Ela pode ocorrer em outras complicações da LPA, como hepatotoxicidade ou hemólise, mas não faz parte do quadro clássico da síndrome de diferenciação.

Gabarito: letra B — o desconforto respiratório agudo é a manifestação mais comum da síndrome de diferenciação.