Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) e a translocação t(15;17)

Gabarito: letra C. O quadro clínico de petéquias, anemia e hiperleucocitose com predomínio de células anormais (blastos) em uma paciente jovem é altamente sugestivo de leucemia aguda, e a presença de células com morfologia compatível com promielócitos (núcleo reniforme, citoplasma com granulações) aponta para a Leucemia Promielocítica Aguda (LPA), subtipo M3 da classificação FAB. A LPA é caracterizada pela translocação t(15;17)(q22;q12), que gera o gene de fusão PML-RARA, sendo essa a alteração genética mais provavelmente envolvida no caso.

A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de precursores mieloides (blastos) na medula óssea, com acúmulo dessas células no sangue periférico e infiltração de tecidos. A classificação FAB (Franco-Americana-Britânica) divide a LMA em subtipos M0 a M7, com base na morfologia e na citoquímica. O subtipo M3, a Leucemia Promielocítica Aguda (LPA), é uma emergência médica devido ao alto risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD), que se manifesta clinicamente com petéquias, equimoses e sangramentos. A hiperleucocitose com predomínio de promielócitos anormais é um achado típico. A LPA é causada pela translocação recíproca entre os cromossomos 15 e 17, que funde o gene PML (promyelocytic leukemia) no cromossomo 15 com o gene RARA (retinoic acid receptor alpha) no cromossomo 17. Essa fusão gera uma proteína quimérica que bloqueia a diferenciação mieloide na fase de promielócito, levando ao acúmulo dessas células. O diagnóstico é confirmado pela presença da translocação t(15;17) ou do rearranjo PML-RARA, e o tratamento específico com ácido trans-retinóico (ATRA) e trióxido de arsênio (ATO) revolucionou o prognóstico da doença, que antes era fatal.

As demais translocações listadas nas alternativas estão associadas a outros subtipos de leucemia aguda ou a outras neoplasias hematológicas. A t(8;21) é característica da LMA com maturação (M2), a inv(16) da LMA mielomonocítica com eosinofilia (M4Eo), a t(9;22) (cromossomo Philadelphia) é típica da Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e também pode ocorrer na LLA, e a t(11;14) está associada a linfomas de células do manto e a algumas leucemias linfoides. A distinção entre essas alterações genéticas é fundamental para o diagnóstico e a escolha do tratamento, pois cada uma define uma entidade clínica com prognóstico e terapêutica específicos.

A banca explora a associação entre o quadro clínico e a alteração genética específica. O candidato deve reconhecer que a presença de petéquias (sangramento mucocutâneo) e hiperleucocitose com predomínio de células anormais em uma paciente jovem é um cenário clássico de leucemia aguda, e a morfologia das células no esfregaço (promielócitos) é o dado que direciona para a LPA e, consequentemente, para a t(15;17). A pegadinha está em confundir a LPA com outros subtipos de LMA que também apresentam hiperleucocitose, mas que possuem outras translocações características. É essencial conhecer as principais alterações citogenéticas associadas a cada subtipo de leucemia aguda para responder corretamente a questões como esta.

Guarde a associação entre o subtipo morfológico da LMA e a alteração genética correspondente: é exatamente essa correlação que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A translocação t(8;21) está associada à LMA com maturação (M2), que se caracteriza pela presença de mieloblastos e promielócitos, mas com diferenciação granulocítica mais evidente. Embora também seja uma LMA, o quadro clínico e a morfologia celular descritos no enunciado (petéquias, hiperleucocitose com predomínio de células) são mais sugestivos de LPA, e a t(8;21) não é a alteração genética mais provável nesse contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A inversão do cromossomo 16, inv(16), está associada à LMA mielomonocítica com eosinofilia (M4Eo), que apresenta diferenciação monocítica e eosinofilia na medula óssea. O quadro clínico de petéquias e hiperleucocitose pode ocorrer, mas a morfologia celular descrita (predomínio de células) e a ausência de eosinofilia direcionam para outro subtipo, tornando a inv(16) uma alternativa incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A translocação t(15;17) é a alteração genética característica da Leucemia Promielocítica Aguda (LPA), subtipo M3 da classificação FAB. O quadro clínico de petéquias (sangramento mucocutâneo), anemia e hiperleucocitose com predomínio de promielócitos anormais é altamente sugestivo de LPA, e a t(15;17) é a alteração genética mais provavelmente envolvida, sendo responsável pela fusão dos genes PML e RARA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A translocação t(9;22), conhecida como cromossomo Philadelphia, é característica da Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e também pode estar presente em alguns casos de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA). O quadro clínico de LMC é diferente, com leucocitose com desvio à esquerda escalonado (da medula ao sangue periférico), esplenomegalia e evolução mais indolente, não se encaixando no quadro agudo com petéquias e anemia descrito no enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A translocação t(11;14) está associada a linfomas de células do manto e a algumas leucemias linfoides, como a leucemia de células B maduras. Não é uma alteração genética típica de leucemia mieloide aguda, e o quadro clínico descrito (petéquias, anemia, hiperleucocitose) é mais sugestivo de uma leucemia aguda mieloide, tornando essa alternativa incorreta.

Gabarito: letra C