Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Patient Blood Management (PBM) e as estratégias para reduzir transfusão alogênica

Gabarito: letra C. O Patient Blood Management (PBM) é um conjunto de estratégias multidisciplinares baseadas em evidências que visa otimizar o manejo do sangue do próprio paciente, reduzindo a necessidade de transfusão alogênica. Entre as técnicas que utilizam o sangue do próprio paciente estão a hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) e a recuperação intraoperatória de hemácias (cell saver), exatamente como afirma a alternativa C. As demais alternativas contêm erros conceituais ou dados incorretos, como veremos a seguir.

O PBM se estrutura em três pilares fundamentais: (1) otimizar a massa eritrocitária (diagnóstico e tratamento da anemia pré-operatória, como no caso da paciente, que apresenta anemia ferropriva e deficiência de B12); (2) minimizar a perda sanguínea (técnicas cirúrgicas meticulosas, uso de agentes hemostáticos, hemodiluição, cell saver); e (3) aumentar a tolerância à anemia (limiares transfusional restritivos, otimização da reserva fisiológica). A paciente do enunciado, com Hb 8,7 g/dL e deficiências de ferro e B12, é candidata ideal à otimização pré-operatória da anemia, mas a questão foca nas estratégias que usam o próprio sangue.

A hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) consiste na retirada de sangue do paciente imediatamente antes da cirurgia, com reposição simultânea de cristaloides ou coloides para manter a normovolemia. O sangue coletado é armazenado no centro cirúrgico e reinfundido após a hemostasia cirúrgica, reduzindo a perda de hemácias durante o procedimento. Já a recuperação de hemácias (cell saver) envolve a aspiração do sangue do campo cirúrgico, processamento em centrífuga, lavagem e reinfusão ao paciente. Ambas são formas de autotransfusão, ou seja, utilizam o sangue do próprio paciente, evitando ou minimizando a necessidade de sangue alogênico.

A alternativa C está correta porque descreve com precisão essas duas técnicas como formas de usar o sangue do próprio paciente para minimizar ou evitar a transfusão alogênica. É importante notar que a ANH e o cell saver são estratégias complementares dentro do segundo pilar do PBM, e a escolha entre elas depende do tipo de cirurgia, da perda sanguínea esperada e das condições do paciente.

A pegadinha da questão está em alternativas que parecem plausíveis, mas contêm erros sutis. Por exemplo, a alternativa A fala em "3 a 4 unidades de hemácias por semana" em UTI, mas o valor correto é de aproximadamente 1 unidade por dia (ou 3 a 4 unidades por semana é um exagero). A alternativa B afirma que a doação autóloga é "amplamente encorajada", mas na prática ela caiu em desuso por não reduzir a necessidade de transfusão alogênica e poder até aumentar o risco de anemia pré-operatória. A alternativa D menciona riscos do cell saver, mas os riscos citados (incompatibilidade transfusional e reativação de CMV) não são os principais; o cell saver usa sangue do próprio paciente, então não há risco de incompatibilidade, e a reativação de CMV não é um risco relevante. A alternativa E lista indicações do cell saver, mas inclui sepse e malignidade, que são contraindicações relativas, não indicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia iatrogênica pode ser limitada evitando coletas de sangue desnecessárias, isso é verdade. Porém, o dado numérico está errado: em ambiente de UTI, as coletas de sangue de rotina resultam em perda de aproximadamente 1 unidade de hemácias por dia (cerca de 40-70 mL/dia), não 3 a 4 unidades por semana. O valor correto seria algo como 1 unidade por dia, o que equivale a 7 unidades por semana, muito mais do que o citado. A banca trocou o número para confundir.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doação de sangue autólogo pré-operatória não é "amplamente encorajada" na prática atual. Embora tenha sido usada no passado, ela caiu em desuso por várias razões: não reduz a necessidade de transfusão alogênica (estudos mostraram que pacientes que doam sangue autólogo têm maior chance de receber transfusão, inclusive alogênica), pode causar anemia pré-operatória, tem custo elevado e pode postergar a cirurgia. Além disso, a afirmação de que "50% das unidades autólogas nunca são transfundidas" é um dado que, embora citado em alguns estudos, não é o motivo principal para não encorajar a prática. O erro central é dizer que é "amplamente encorajada", quando na verdade é desencorajada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente duas técnicas de autotransfusão: a hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) e a recuperação de hemácias (cell saver). A ANH consiste em retirar sangue do paciente antes da cirurgia, mantendo a normovolemia com cristaloides, e reinfundir após a hemostasia. O cell saver aspira o sangue do campo cirúrgico, processa e reinfunde. Ambas utilizam o sangue do próprio paciente, minimizando ou evitando a transfusão alogênica. É exatamente o que o PBM preconiza.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Ao usar técnicas de cell saver, devem ser tomadas precauções, mas os riscos citados estão errados. O cell saver usa o sangue do próprio paciente, portanto não há risco de incompatibilidade transfusional (que ocorre com sangue alogênico). A reativação de CMV também não é um risco relevante, pois o sangue é do próprio paciente. Os riscos reais do cell saver incluem: contaminação bacteriana, embolia gasosa, coagulopatia (se não houver lavagem adequada), e a possibilidade de reinfusão de células tumorais ou contaminantes (em casos de malignidade ou sepse, que são contraindicações relativas).

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cell saver pode ser útil em pacientes com múltiplos anticorpos eritrocitários, pois evita a dificuldade de encontrar sangue compatível. Porém, a alternativa inclui sepse e malignidade como indicações, quando na verdade são contraindicações relativas ao uso do cell saver. Em pacientes com sepse, há risco de disseminação bacteriana; em malignidade, há risco de reinfusão de células tumorais. Portanto, a alternativa está incorreta por incluir essas condições como indicações.

Gabarito: letra C