Residência Médica - Pré-Requisito em Hematologia e Hemoterapia
Mulher de 56 anos portadora de leucemia mieloide aguda de alto risco é avaliada para transplante de célula tronco hematopoietica (TCTH) compatível de seu irmão. Ela é O positiva, e ele é A negativo. Submetida a protocolo de condicionamento não mieloablativo. No dia 0, a célula- -tronco do sangue periférico é infundida sem incidentes. No dia 8, apresenta hemoglobina de 6 g/dL (abaixo dos 9 g/dL do dia anterior). Encontra-se assintomática e sem qualquer evidência de sangramento.O quadro mais provavelmente reflete:
Aincompatibilidade ABO menor, que pode levar à hemólise aguda durante ou imediatamente após a infusão do enxerto.
Bincompatibilidade ABO-maior, que ocorre em cerca de 20% a 25% dos TCTH e está associada à hemólise, atraso na enxertia eritroide, aplasia pura da série vermelha.
Cincompatibilidade ABO menor. O risco de hemólise associada à infusão pode ser evitado pela redução do volume plasmático do produto doador.
Dsíndrome do linfócito passageiro, que ocorre na incompatibilidade maior, na qual os linfócitos B do receptor produzem anticorpos contra antígenos eritrocitários do doador provocando sua hemólise.
Ereceptores de um TCTH de incompatibilidade ABO que geralmente se convertem para o grupo sanguíneo ABO do doador em, aproximadamente, 30 dias. No entanto, a conversão pode ser vista apenas na tipagem reversa.
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GabaritoB — incompatibilidade ABO-maior, que ocorre em cerca de 20% a 25% dos TCTH e está associada à hemólise, atraso na enxertia eritroide, aplasia pura da série vermelha.
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Incompatibilidade ABO no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas
Gabarito: letra B. A paciente, grupo O (receptora), recebeu células-tronco de doador grupo A (irmão), configurando uma incompatibilidade ABO maior, na qual os anticorpos anti-A do receptor (presentes no plasma) atacam os eritrócitos do doador. A queda da hemoglobina no dia 8, sem sangramento e sem sintomas, é a manifestação clássica da hemólise imunológica tardia e do atraso na enxertia eritroide, complicações bem descritas nesse tipo de incompatibilidade, que ocorre em cerca de 20% a 25% dos transplantes alogênicos.
A incompatibilidade ABO é um desafio frequente no transplante alogênico, pois o sistema ABO é o principal sistema de grupos sanguíneos e não é determinado pelo HLA. Assim, mesmo entre irmãos HLA-idênticos, a incompatibilidade ABO pode estar presente. Para entender o quadro, é preciso dominar a direção do conflito imunológico. Na incompatibilidade maior, o receptor possui anticorpos contra os antígenos ABO do doador (ex.: receptor O, doador A). Na incompatibilidade menor, o doador possui anticorpos contra os antígenos ABO do receptor (ex.: receptor A, doador O). No caso, a receptora é O (tem anti-A e anti-B) e o doador é A (tem antígeno A), logo, os anticorpos da receptora atacam as hemácias do doador: incompatibilidade maior.
As consequências clínicas da incompatibilidade maior são múltiplas e ocorrem em fases distintas. Durante a infusão do enxerto, pode haver hemólise aguda, mas isso é raro com as técnicas atuais de depleção de hemácias do produto. O problema mais comum é a hemólise tardia, que ocorre entre o 5º e o 15º dia pós-transplante, quando as hemácias do doador começam a ser produzidas e são imediatamente destruídas pelos anticorpos residuais do receptor. Isso se manifesta como queda da hemoglobina, aumento de LDH e bilirrubinas, sem sinais de sangramento. Além disso, a medula óssea do doador pode ter sua eritropoese suprimida, levando a um atraso na enxertia eritroide e, em casos mais graves, a uma aplasia pura da série vermelha (APSV), que é uma complicação tardia e mais duradoura. A alternativa B descreve exatamente esse conjunto de complicações, sendo a resposta correta.
A alternativa A erra ao classificar o caso como incompatibilidade menor. A alternativa C também erra a classificação e, além disso, a medida de redução do volume plasmático é uma estratégia para a incompatibilidade menor, não para a maior. A alternativa D inverte o mecanismo da síndrome do linfócito passageiro, que ocorre na incompatibilidade menor, e não na maior. Por fim, a alternativa E contém um erro conceitual sobre a conversão do grupo sanguíneo, que ocorre tanto na tipagem direta quanto na reversa, e não apenas na reversa.
A pegadinha central desta questão é a classificação correta da incompatibilidade. A banca explora a confusão entre os conceitos de incompatibilidade maior e menor, que são frequentemente invertidos. Para acertar, é fundamental lembrar que a direção do conflito é definida pelos anticorpos do receptor contra os antígenos do doador (maior) ou pelos anticorpos do doador contra os antígenos do receptor (menor).
Receptor O
Receptor A
Doador O
Maior (anti-A do receptor ataca hemácias do doador)
Menor (anti-A do doador ataca hemácias do receptor)
Doador A
Menor (anti-B do receptor ataca hemácias do doador)
Maior (anti-B do doador ataca hemácias do receptor)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o quadro reflete uma incompatibilidade ABO menor, que pode levar à hemólise aguda durante ou imediatamente após a infusão. O erro está na classificação: a receptora é O (tem anti-A) e o doador é A (tem antígeno A), portanto, os anticorpos da receptora atacam as hemácias do doador, configurando incompatibilidade maior, e não menor. Além disso, a hemólise aguda durante a infusão é mais característica da incompatibilidade maior, embora seja rara com as técnicas atuais de processamento do enxerto.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente a incompatibilidade ABO maior, que ocorre quando o receptor possui anticorpos contra os antígenos ABO do doador. No caso, a receptora O (anti-A) recebeu células de doador A (antígeno A). Essa incompatibilidade está associada à hemólise, ao atraso na enxertia eritroide e à aplasia pura da série vermelha, complicações que se manifestam com a queda da hemoglobina observada no dia 8, sem sangramento. A frequência de 20% a 25% também está correta para transplantes alogênicos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao classificar o caso como incompatibilidade menor. Além disso, a medida de redução do volume plasmático do produto doador é uma estratégia para prevenir a hemólise na incompatibilidade menor, na qual os anticorpos do doador (presentes no plasma) atacam as hemácias do receptor. No caso, a incompatibilidade é maior, e a medida adequada seria a depleção de hemácias do enxerto, não a redução do plasma.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa inverte o mecanismo da síndrome do linfócito passageiro. Essa síndrome ocorre na incompatibilidade menor, na qual os linfócitos B do doador (passageiros no enxerto) produzem anticorpos contra os antígenos eritrocitários do receptor, causando hemólise. No caso, a incompatibilidade é maior, e o mecanismo descrito não se aplica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa contém um erro conceitual sobre a conversão do grupo sanguíneo. Após o TCTH, o receptor geralmente converte para o grupo sanguíneo do doador, e essa conversão é observada tanto na tipagem direta (antígenos nas hemácias) quanto na tipagem reversa (anticorpos no plasma). A afirmação de que a conversão pode ser vista apenas na tipagem reversa está incorreta.