Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Crise tireotóxica: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra C. Na crise tireotóxica, a elevação de catecolaminas circulantes contribui para hipertermia e taquiarritmias, e o uso precoce de betabloqueadores é parte essencial da abordagem inicial, pois bloqueia os efeitos periféricos dos hormônios tireoidianos. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre diagnóstico, sequência terapêutica e escolha de fármacos.

A crise tireotóxica (ou tempestade tireoidiana) é a complicação mais grave do hipertireoidismo, caracterizada por exacerbação súbita das manifestações clínicas, com descompensação de múltiplos sistemas e risco de morte. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em febre, taquicardia, disfunção de sistema nervoso central e sintomas gastrointestinais, podendo ser orientado pelo escore de Burch e Wartofsky. O tratamento é direcionado para quatro ações principais: controle da produção hormonal, bloqueio dos efeitos periféricos, suporte clínico e tratamento da causa precipitante.

Na fisiopatologia, embora os mecanismos exatos não estejam totalmente estabelecidos, há um estado hipermetabólico grave com resposta adrenérgica excessiva. O aumento de catecolaminas circulantes contribui para hipertermia e taquiarritmias, o que justifica o uso precoce de betabloqueadores para bloquear os efeitos periféricos do hormônio tireoidiano, diminuindo frequência cardíaca, tremores e melhorando o enchimento cardíaco.

O diagnóstico não é apenas laboratorial: a elevação de T3 e T4 com TSH suprimido ocorre também no hipertireoidismo compensado e não diferencia a crise. O diagnóstico é clínico, e o tratamento deve ser iniciado imediatamente em pacientes com critérios sugestivos, sem aguardar confirmação laboratorial.

Na terapêutica, a ordem correta é: primeiro o antitireoidiano (PTU ou metimazol) para bloquear a produção hormonal, e só depois (após cerca de 2 horas) o iodo, para inibir a liberação hormonal. O propiltiouracil (PTU) é preferido ao metimazol na fase aguda por inibir também a conversão periférica de T4 em T3. Os corticosteroides são indicados, pois bloqueiam a conversão periférica de T4 em T3 e têm efeito estabilizador.

A pegadinha central desta questão está na sequência terapêutica e na escolha do antitireoidiano: a banca inverte a ordem (iodo antes do antitireoidiano) e troca o PTU pelo metimazol, explorando a confusão entre os mecanismos de ação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de crise tireotóxica é essencialmente clínico, não laboratorial. A elevação de T3 e T4 com TSH suprimido ocorre também no hipertireoidismo compensado e não diferencia a crise. O diagnóstico é feito pela apresentação clínica (febre, taquicardia, disfunção de SNC, sintomas gastrointestinais) e pode ser orientado pelo escore de Burch e Wartofsky. A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico é definido apenas por exames laboratoriais, independentemente das manifestações clínicas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ordem está invertida. O antitireoidiano (PTU ou metimazol) deve ser administrado PRIMEIRO para bloquear a produção hormonal; o iodo deve ser administrado DEPOIS (após cerca de 2 horas) para inibir a liberação hormonal. Se o iodo for dado antes, ele pode ser captado pela glândula e piorar a síntese hormonal. Além disso, o iodo não reduz a conversão periférica de T4 em T3 — essa ação é do PTU, do propranolol e dos corticosteroides.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A elevação de catecolaminas circulantes contribui para hipertermia e taquiarritmias na crise tireotóxica. O uso precoce de betabloqueadores (como propranolol) é parte essencial da abordagem inicial, pois bloqueia os efeitos periféricos do hormônio tireoidiano, diminuindo frequência cardíaca, tremores e melhorando o enchimento cardíaco. A prioridade inicial, se o paciente estiver taquicárdico e sem insuficiência cardíaca franca, é o betabloqueador EV.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a escolha: o propiltiouracil (PTU) é preferido ao metimazol na fase aguda, pois, além de inibir a organificação do iodo, reduz também a conversão periférica de T4 em T3 (em doses maiores que 400 mg/dia). O metimazol não tem essa ação adicional. Embora o PTU tenha mais efeitos adversos, a vantagem de bloquear a conversão periférica o torna a primeira escolha na crise.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os corticosteroides são INDICADOS na crise tireotóxica, não contraindicados. Eles bloqueiam a conversão periférica de T4 em T3 e têm efeito estabilizador, além de tratar possível insuficiência adrenal relativa. A preocupação com imunossupressão não contraindica seu uso na crise, que é uma emergência potencialmente fatal.

Gabarito: letra C