Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Emergência Hipertensiva com Edema Agudo de Pulmão

Gabarito: letra C. O paciente apresenta emergência hipertensiva (PA 220×120 mmHg) com lesão de órgão-alvo — edema agudo de pulmão (EAP) — e a conduta inicial é reduzir a PA com vasodilatador endovenoso titulável (nitrato), associar diurético de alça para aliviar a congestão e iniciar ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva para melhorar a oxigenação e reduzir o retorno venoso. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes de emergências hipertensivas, que preconizam o uso de nitroglicerina EV e furosemida IV no EAP, além da VNI como adjuvante.

O caso descreve um paciente com hipertensão arterial crônica e hipertrofia ventricular esquerda que desenvolve dispneia intensa, ortopneia, estertores difusos e B3 audível — um quadro clássico de edema agudo de pulmão cardiogênico desencadeado por uma emergência hipertensiva. A emergência hipertensiva é definida pela elevação grave da pressão arterial (geralmente PA > 180/120 mmHg) associada a lesão aguda e progressiva de órgão-alvo, como coração, cérebro, rins ou retina. No caso, a lesão de órgão-alvo é o coração, manifestada pelo EAP com função ventricular esquerda preservada (EAP hipertensivo).

A fisiopatologia do EAP hipertensivo envolve o aumento súbito da pós-carga, que eleva a pressão telediastólica do ventrículo esquerdo e, consequentemente, a pressão capilar pulmonar, levando à transudação de líquido para o interstício e alvéolos. O tratamento visa, portanto, reduzir rapidamente a pós-carga (com vasodilatadores), diminuir a pré-carga e o volume intravascular (com diuréticos) e melhorar a oxigenação (com VNI ou oxigenoterapia).

A nitroglicerina endovenosa é o vasodilatador de escolha no EAP hipertensivo, pois tem efeito venodilatador e arterial, reduzindo tanto a pré-carga quanto a pós-carga, além de melhorar o fluxo coronariano. A furosemida IV (diurético de alça) promove diurese e venodilatação, reduzindo o volume intravascular e a congestão pulmonar. A ventilação não invasiva (CPAP ou BiPAP) aplica pressão positiva nas vias aéreas, o que reduz o retorno venoso (pré-carga), diminui o trabalho respiratório e melhora a oxigenação, sendo particularmente útil em pacientes com EAP e hipoxemia.

A diretriz brasileira de hipertensão arterial de 2025, citada no material de apoio, recomenda explicitamente para o EAP associado à emergência hipertensiva: "O EAP deve ser tratado em UTI, com medicação IV, monitoramento e diminuição gradativa da PA. NTG e NPS reduzem a pré- e a pós-carga. DIU de alça também diminui a sobrecarga de volume e, consequentemente, a PA. Em alguns casos, o uso de ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) pode ser indicado para reduzir o edema pulmonar e o retorno venoso." Essa é exatamente a conduta descrita na alternativa C.

A alternativa C é a única que combina os três pilares do tratamento do EAP hipertensivo: vasodilatação (nitrato EV), diurese (furosemida IV) e suporte ventilatório não invasivo. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou até perigosas para esse cenário, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A noradrenalina é um vasopressor com potente efeito alfa-agonista, indicado no choque com vasodilatação (choque distributivo), não no EAP hipertensivo. Neste caso, a PA já está muito elevada (220×120 mmHg) e o problema é o excesso de pós-carga, não a hipoperfusão. Administrar noradrenalina aumentaria ainda mais a pós-carga e a pressão arterial, agravando o edema pulmonar. O diurético de alça isolado, sem vasodilatador, não é suficiente para controlar a emergência hipertensiva. A alternativa erra ao indicar um vasopressor em um quadro de hipertensão grave com congestão pulmonar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora o paciente esteja hipoxêmico (SatO₂ 86%), a intubação orotraqueal imediata não é a conduta inicial de escolha no EAP. A ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva é a primeira linha de suporte ventilatório, pois melhora a oxigenação, reduz o trabalho respiratório e a pré-carga, sem os riscos da intubação (como pneumonia associada à ventilação mecânica e instabilidade hemodinâmica). A intubação deve ser reservada para casos de falência da VNI, rebaixamento do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica grave. A alternativa erra ao pular a etapa da VNI e indicar intubação imediata como primeira conduta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial correta e completa para o EAP hipertensivo. O nitrato endovenoso (nitroglicerina) em infusão titulada reduz a pré-carga e a pós-carga, aliviando a congestão pulmonar e a sobrecarga ventricular. A furosemida IV promove diurese e venodilatação, reduzindo o volume intravascular. A ventilação não invasiva com pressão positiva (CPAP/BiPAP) melhora a oxigenação, reduz o retorno venoso e o trabalho respiratório. Essa combinação é a recomendada pelas diretrizes de emergências hipertensivas e de insuficiência cardíaca aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que se deve "evitar vasodilatadores" na hipertensão grave. Na verdade, os vasodilatadores são a base do tratamento do EAP hipertensivo, pois reduzem a pós-carga e a pré-carga. Além disso, o betabloqueador IV está contraindicado na fase aguda do EAP, pois pode piorar a função ventricular esquerda e precipitar choque cardiogênico. O betabloqueador é indicado em outras emergências hipertensivas, como dissecção aguda de aorta (em combinação com nitroprussiato), mas não no EAP. A alternativa inverte a lógica do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A administração de solução salina isotônica para expandir o volume intravascular é totalmente contraindicada no EAP, pois aumentaria ainda mais a pré-carga e o volume intravascular, agravando a congestão pulmonar. O paciente está hipervolêmico (congestão pulmonar) e o objetivo é reduzir o volume, não expandi-lo. A alternativa erra ao indicar expansão volêmica em um quadro de edema agudo de pulmão.

Gabarito: letra C