Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Síndrome anticolinérgica: fisiopatologia e tratamento

Gabarito: letra A. O quadro descrito — midríase bilateral, pele seca, rubor, taquicardia sem arritmia e confusão mental — é a clássica síndrome anticolinérgica, causada pelo bloqueio dos receptores muscarínicos tanto periféricos quanto centrais. O tratamento específico, nos casos com manifestações centrais graves, é a fisostigmina IV, um inibidor da colinesterase que atravessa a barreira hematoencefálica e reverte o bloqueio.

A síndrome anticolinérgica é uma das principais síndromes tóxicas reconhecidas na emergência. Ela ocorre quando uma substância bloqueia os receptores muscarínicos da acetilcolina, tanto no sistema nervoso periférico quanto no central. Os receptores muscarínicos são responsáveis pelas ações parassimpáticas: quando bloqueados, há predomínio do tônus simpático, o que explica a taquicardia, a midríase (pupilas dilatadas), a pele seca e ruborizada (por vasodilatação cutânea e inibição da sudorese), a redução do peristaltismo e a retenção urinária. No sistema nervoso central, o bloqueio muscarínico causa agitação, delirium, alucinações e convulsões.

Os antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina, imipramina e nortriptilina) são uma causa clássica dessa síndrome, pois possuem potente atividade anticolinérgica. Os anti-histamínicos de primeira geração (como difenidramina e prometazina) também são causas frequentes. A tabela abaixo resume as principais síndromes tóxicas e suas manifestações, conforme a literatura de emergências:

O tratamento da síndrome anticolinérgica é principalmente de suporte: monitorização cardíaca, proteção de vias aéreas, hidratação e controle da agitação com benzodiazepínicos. O antídoto específico é a fisostigmina, um inibidor reversível da acetilcolinesterase que aumenta a concentração de acetilcolina na fenda sináptica, competindo com o bloqueio muscarínico. Por ser uma amina terciária, atravessa a barreira hematoencefálica e reverte também os sintomas centrais (delirium, convulsões). Sua indicação é reservada para casos graves, com arritmias ou sintomas centrais significativos, e deve ser usada com cautela, pois pode causar bradicardia, convulsões e broncoespasmo.

A pegadinha desta questão está em diferenciar a síndrome anticolinérgica de outras síndromes tóxicas que também cursam com taquicardia e midríase, como a simpaticomimética e a serotoninérgica. A presença de pele seca e rubor (em vez de sudorese) é o diferencial crucial: na síndrome simpaticomimética e na serotoninérgica há sudorese profusa, enquanto na anticolinérgica a pele é seca e quente. Além disso, a história de uso de antidepressivo tricíclico e antialérgico aponta diretamente para o bloqueio muscarínico.

Guarde a tríade que separa a anticolinérgica das demais: midríase + pele seca + rubor (sem sudorese). É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o mecanismo fisiopatológico (bloqueio muscarínico periférico e central) e o tratamento específico (fisostigmina IV). O bloqueio dos receptores muscarínicos periféricos explica a taquicardia, a midríase, a pele seca e o rubor; o bloqueio central explica a confusão mental. A fisostigmina, por ser um inibidor da colinesterase que atravessa a barreira hematoencefálica, é o antídoto indicado nos casos com manifestações centrais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que o mecanismo é o bloqueio nicotínico central. O bloqueio dos receptores nicotínicos (como na intoxicação por curare ou por toxina botulínica) causa paralisia muscular flácida, não o quadro anticolinérgico descrito. Além disso, o uso de atropina seria contraproducente, pois a atropina é um anticolinérgico e agravaria o quadro. O benzodiazepínico pode ser usado como adjuvante para agitação, mas não é o tratamento específico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Confunde a síndrome anticolinérgica com uma ativação adrenérgica direta (como na intoxicação por cocaína ou anfetamina). Na síndrome simpaticomimética, há sudorese, tremores e, frequentemente, hipertensão, o que não está presente no caso. O bloqueio alfa-adrenérgico não é o tratamento da síndrome anticolinérgica; o antídoto é a fisostigmina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve o mecanismo e o tratamento da intoxicação por organofosforados (inseticidas), que causam síndrome colinérgica por inibição da colinesterase. Nesse caso, há miose, sialorreia, lacrimejamento, broncoespasmo e fasciculações — o oposto do quadro anticolinérgico. O tratamento com pralidoxima e atropina é específico para organofosforados, não para tricíclicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Atribui o quadro à liberação excessiva de dopamina e indica antipsicótico de primeira geração. A liberação excessiva de dopamina está associada a quadros psicóticos, não à síndrome anticolinérgica. Além disso, antipsicóticos de primeira geração (como haloperidol) têm propriedades anticolinérgicas e poderiam piorar o quadro, além de não serem o tratamento indicado.

Gabarito: letra A