Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo do sangramento refratário

Gabarito: letra A. Em paciente com cirrose Child-Pugh C, hematêmese volumosa e varizes esofágicas sangrantes não controladas por ligadura elástica, a próxima conduta imediata é o tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore, como medida de resgate e ponte para terapias definitivas (TIPS ou cirurgia). O contexto deixa claro que o tamponamento é a opção quando a terapia endoscópica falha em hemorragia maciça.

O sangramento por varizes esofagogástricas é uma das complicações mais graves da hipertensão portal, com mortalidade que pode chegar a 70-80% nos pacientes que continuam sangrando. O manejo inicial envolve estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores (octreotida, terlipressina ou somatostatina) e endoscopia digestiva alta com ligadura elástica, que é a terapia endoscópica de escolha. Quando essas medidas falham, como no caso descrito, é necessário lançar mão de técnicas de resgate.

O tamponamento com balão (Sengstaken-Blakemore ou tubo de Minnesota) aplica pressão direta sobre a variz sangrante, sendo altamente efetivo em parar o sangramento quando realizado por pessoa experiente. No entanto, a recorrência do sangramento é comum (até 50%) após a descompressão do balão, e há risco de complicações sérias como ulceração e perfuração esofágica. Por isso, deve ser usado como procedimento de resgate e ponte até a realização de terapias mais definitivas, como o TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular) ou cirurgia.

Um ponto crucial neste caso é o INR de 3,0. Em cirróticos, os testes clássicos de coagulação (TP e TTPA) são pouco acurados para predizer sangramento, pois avaliam apenas cerca de 5% da formação total de trombina. A prática de transfundir plasma fresco congelado (PFC) pela presença de TP alargado, mesmo com sangramento, é desaconselhada, pois pode mascarar o grau de insuficiência hepática e retardar a inclusão do paciente na lista de transplante. O sangramento varicoso é usualmente mecânico, decorrente da hipertensão portal, e a ênfase deve ser no controle endoscópico e nas medidas de resgate, não na correção laboratorial do INR.

A alternativa correta se baseia na sequência lógica do manejo: falha da terapia endoscópica → tamponamento com balão como ponte para TIPS ou cirurgia. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou até prejudiciais, como veremos a seguir.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore é a medida de resgate indicada quando a terapia endoscópica falha no controle de hemorragia varicosa maciça. O contexto afirma que "o tamponamento com balão é outra modalidade terapêutica para os sangramentos que não foram resolvidos" e que "em casos de sangramento maciço em que a terapia endoscópica não está disponível, esse tratamento pode salvar a vida do paciente". No caso, a ligadura elástica não controlou o sangramento ativo, e o paciente está instável, configurando exatamente a situação em que o tamponamento é indicado como ponte para TIPS ou cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Transfundir PFC para corrigir INR é uma conduta desaconselhada em cirróticos. O contexto é claro: "a prática de transfundir plasma fresco congelado (PFC) pela presença de TP alargado sem sangramento é desaconselhada independentemente do valor do exame". Mesmo com sangramento, a ênfase deve ser no controle endoscópico, e a transfusão de hemocomponentes deve ser restrita (alvo de hemoglobina 7-9 g/dL), pois a transfusão liberal aumenta a pressão portal e piora o sangramento. O INR elevado em cirróticos não reflete o risco real de sangramento, e a transfusão de PFC pode mascarar a gravidade da doença hepática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Usar apenas vitamina K IV é insuficiente e não trata a causa do sangramento. A hemorragia varicosa é mecânica, decorrente da hipertensão portal, e não da deficiência de vitamina K. Embora a vitamina K possa ser considerada em cirróticos com deficiência nutricional, ela não é a conduta imediata para controle do sangramento ativo. A alternativa também erra ao afirmar que PFC pode aumentar volume e piorar sangramento — embora a transfusão liberal de hemocomponentes possa aumentar a pressão portal, a vitamina K isolada não é a resposta para o controle da hemorragia varicosa refratária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar dabigatrana (anticoagulante oral direto) para prevenir trombose portal é um erro grave. Em um paciente com sangramento ativo, anticoagulantes são contraindicados, pois aumentariam o risco de sangramento. Além disso, a dabigatrana não é usada para prevenção de trombose portal em cirróticos; essa prevenção, quando indicada, é feita com anticoagulantes tradicionais (como heparina) em situações específicas, nunca durante um episódio de hemorragia ativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar complexo protrombínico concentrado (CPC) e vitamina K endovenosa não é a conduta imediata para controle do sangramento varicoso refratário. Embora o CPC possa ser usado em algumas situações de coagulopatia, o sangramento varicoso é mecânico e a prioridade é o controle local (tamponamento, TIPS, cirurgia). A correção laboratorial do INR não é o foco no manejo agudo da hemorragia varicosa, e o uso de CPC não é rotina nesse cenário. A alternativa desvia o foco do tratamento definitivo para uma medida que não aborda a causa do sangramento.

Gabarito: letra A — tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore como medida de resgate após falha da terapia endoscópica.