Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Crise asmática: indicação de intubação orotraqueal imediata

Gabarito: letra C. O silêncio auscultatório (tórax silencioso) associado a alteração do nível de consciência ou exaustão respiratória é o achado clínico que indica intubação orotraqueal imediata na crise asmática, conforme as diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA). Esse quadro representa a forma mais grave da exacerbação, com risco iminente de parada respiratória, e exige intervenção imediata, sem aguardar a resposta a outras medidas terapêuticas.

A crise asmática é uma exacerbação aguda dos sintomas da asma, caracterizada por broncoespasmo, inflamação e hipersecreção de muco, levando a obstrução ao fluxo aéreo. A gravidade da crise é classificada em leve/moderada, grave e muito grave, com base em critérios clínicos e funcionais. Na forma muito grave, o paciente apresenta cianose, sudorese, exaustão, agitação ou sonolência, fala monossilábica, retrações acentuadas ou em declínio, e, crucialmente, sibilos ausentes com murmúrio vesicular diminuído ou ausente — o chamado "tórax silencioso". Esse silêncio auscultatório ocorre porque o fluxo de ar está tão reduzido que não há turbulência suficiente para gerar o sibilo, indicando obstrução quase total. Quando associado a rebaixamento do nível de consciência ou exaustão, sinaliza falência ventilatória iminente, sendo indicação formal de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.

A gasometria arterial é um exame complementar importante na avaliação da gravidade. Na crise asmática, a hipoxemia é um sinal de extrema gravidade, e a PaCO₂ é um indicador de severidade: inicialmente pode estar diminuída (hipocapnia) devido à hiperventilação compensatória, mas, na exaustão respiratória, a PaCO₂ aumenta (hipercapnia), refletindo hipoventilação alveolar e fadiga muscular. A hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg) é um critério de gravidade e indica necessidade de internação em UTI, mas não é, por si só, indicação imediata de intubação — a decisão de intubar é clínica, baseada no conjunto de sinais de falência respiratória iminente.

A tabela abaixo resume a classificação da intensidade da exacerbação, conforme a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, que segue as diretrizes da GINA:

A intubação orotraqueal imediata é indicada quando há sinais de parada respiratória iminente, como o tórax silencioso com rebaixamento do nível de consciência ou exaustão. Outros sinais de gravidade que podem indicar intubação incluem bradicardia, hipoxemia refratária e incapacidade de proteger as vias aéreas. A decisão deve ser rápida, pois a demora pode levar a parada cardiorrespiratória.

A pegadinha desta questão está em distinguir os sinais de gravidade que indicam intubação imediata daqueles que indicam apenas crise grave, mas ainda manejável com medidas clínicas. A hipocapnia, por exemplo, é um achado inicial da crise, não um sinal de exaustão; a hipercapnia é que indica gravidade. O silêncio auscultatório, por sua vez, é o sinal mais ominoso, pois reflete obstrução quase total do fluxo aéreo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sibilos intensos bilateralmente indicam broncoespasmo significativo, mas não são, por si só, indicação de intubação imediata. Sibilos intensos são característicos de crise grave, mas o paciente ainda está ventilando; a intubação é reservada para os casos de obstrução quase total (tórax silencioso) ou falência respiratória iminente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Hipocapnia persistente na gasometria arterial é um achado inicial da crise asmática, decorrente da hiperventilação compensatória. Não indica intubação imediata; pelo contrário, a hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg) é que sinaliza exaustão e gravidade, sendo critério para internação em UTI, mas não necessariamente intubação imediata.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O silêncio auscultatório (ausência de sibilos com murmúrio vesicular diminuído ou ausente) associado a alteração do nível de consciência ou exaustão respiratória é o achado clínico que indica intubação orotraqueal imediata. Esse quadro representa a forma mais grave da crise, com obstrução quase total do fluxo aéreo e risco iminente de parada respiratória, exigindo intervenção imediata.

Alternativa D — ❌ Incorreta

PaO₂ levemente reduzida e pulsus paradoxus são sinais de crise grave, mas não indicam intubação imediata. A hipoxemia leve pode ser corrigida com oxigenioterapia, e o pulsus paradoxus reflete o esforço respiratório, mas não é, isoladamente, critério de intubação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

FC elevada com sudorese fria, mas boa saturação, indica crise grave, mas a boa saturação sugere que a oxigenação ainda está preservada. A intubação imediata é indicada quando há falência ventilatória ou risco iminente de parada, o que não é o caso aqui.

Gabarito: letra C — o silêncio auscultatório com alteração do nível de consciência ou exaustão respiratória é o sinal de intubação orotraqueal imediata na crise asmática.