Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Taquicardia ventricular polimórfica: torsades de pointes e conduta

Gabarito: letra C. A paciente apresenta síncope e ECG com taquicardia de QRS largo polimórfica, com padrão de torsades de pointes (TdP), provavelmente induzida por amiodarona (que prolonga o QT) e potencialmente agravada por sertralina. A conduta imediata é administrar sulfato de magnésio 2 g IV em bolus e preparar cardioversão elétrica sincronizada, pois a TdP é uma arritmia potencialmente instável que responde ao magnésio e pode necessitar de cardioversão.

A torsades de pointes é um subtipo de taquicardia ventricular polimórfica caracterizada por mudança cíclica, sinusoidal e progressiva do eixo e da morfologia do QRS no eletrocardiograma. Ela ocorre em pacientes com intervalo QT prolongado, seja congênito ou adquirido. Os fatores adquiridos mais comuns incluem drogas que prolongam o intervalo QT (como amiodarona, antidepressivos tricíclicos, alguns antibióticos), distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) e bradicardia. No caso, a paciente faz uso de amiodarona (antiarrítmico classe III que prolonga o QT) e sertralina (ISRS, que também pode prolongar o QT), o que configura um cenário clássico de TdP induzida por drogas.

O tratamento da TdP depende da estabilidade hemodinâmica. Em pacientes instáveis (choque, síncope, angina), a cardioversão elétrica sincronizada é indicada imediatamente. Em pacientes estáveis, a terapia envolve a correção dos fatores predisponentes, como suspensão das drogas que prolongam o QT, reposição de potássio e magnésio, e uso de sulfato de magnésio IV. O sulfato de magnésio é o tratamento de primeira linha para TdP, mesmo na ausência de hipomagnesemia documentada, pois estabiliza a membrana celular e suprime as pós-despolarizações precoces que perpetuam a arritmia. A dose recomendada é de 1 a 2 g IV em bolus, podendo ser repetida. Além disso, pode-se considerar o uso de marcapasso provisório ou isoproterenol para aumentar a frequência cardíaca e encurtar o intervalo QT, mas o magnésio é a primeira medida.

A alternativa C está correta porque combina as duas medidas essenciais: administrar magnésio (tratamento específico da TdP) e preparar cardioversão sincronizada (para o caso de instabilidade ou não reversão). A paciente teve síncope, o que indica instabilidade potencial, e a cardioversão sincronizada é o procedimento adequado para taquicardias com pulso, pois a sincronização com a onda R evita a descarga no período vulnerável (onda T), reduzindo o risco de induzir fibrilação ventricular.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre taquicardia ventricular monomórfica e polimórfica (torsades de pointes). Na TV monomórfica estável, a amiodarona ou lidocaína são opções; na TdP, o magnésio é o tratamento específico, e drogas que prolongam o QT (como amiodarona) devem ser suspensas. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que seriam corretas para outros tipos de taquiarritmia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardioversão elétrica assincronizada (desfibrilação) é indicada para fibrilação ventricular ou TV sem pulso. A paciente tem pulso (PA 110×70 mmHg), portanto a cardioversão deve ser sincronizada, não assincronizada. A desfibrilação assincronizada em uma taquicardia com pulso pode induzir fibrilação ventricular, pois a descarga pode cair no período vulnerável da onda T.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lidocaína é um antiarrítmico classe IB, indicado para TV monomórfica, especialmente em contexto de isquemia miocárdica. Na torsades de pointes, a lidocaína não é o tratamento de escolha e pode até piorar a arritmia. O tratamento específico da TdP é o sulfato de magnésio, e a lidocaína não atua no mecanismo da TdP (pós-despolarizações precoces). Além disso, a dose citada (1,5 mg/kg) é maior que a dose usual de ataque (1 mg/kg).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é administrar sulfato de magnésio 2 g IV em bolus, que é o tratamento de primeira linha para torsades de pointes, e preparar cardioversão elétrica sincronizada, pois a paciente teve síncope (instabilidade potencial) e a TdP pode degenerar em fibrilação ventricular. O magnésio estabiliza a membrana e suprime a arritmia, enquanto a cardioversão sincronizada é o recurso para reverter o ritmo se necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender a amiodarona é uma medida correta (pois ela prolonga o QT e pode causar TdP), mas iniciar isoproterenol para aumentar a frequência cardíaca não é a primeira conduta. O isoproterenol pode ser usado em casos refratários de TdP para aumentar a FC e encurtar o QT, mas o magnésio é a primeira linha. Além disso, a alternativa não menciona a cardioversão, que pode ser necessária dada a síncope.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar betabloqueador endovenoso para encurtar o intervalo QT é um erro conceitual. Betabloqueadores não encurtam o intervalo QT; eles reduzem a frequência cardíaca e podem até prolongar o QT em alguns casos. Na TdP, o objetivo é aumentar a FC (para encurtar o QT) e corrigir eletrólitos, não usar betabloqueador. O betabloqueador é indicado em outras arritmias, como taquicardia supraventricular, mas não na TdP.

Gabarito: letra C