Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Hipertensão intracraniana no TCE grave: manejo imediato

Gabarito: letra A. Em paciente com TCE grave, Glasgow 5, anisocoria e PIC de 28 mmHg, a intervenção imediata é a hiperventilação agressiva (PaCO₂ 25–30 mmHg) por 15 minutos, conforme as diretrizes do ATLS e da Brain Trauma Foundation para herniação cerebral iminente. As demais condutas são medidas de segunda linha ou adjuvantes, não a ação terapêutica imediata diante de sinais de herniação.

A hipertensão intracraniana (HIC) é a elevação da pressão dentro do crânio acima de 20 mmHg, e no TCE grave ela é a principal causa de morte evitável. O crânio é um compartimento fechado com três componentes: parênquima cerebral, sangue e liquor. Quando um deles aumenta (edema, hematoma), os outros tentam compensar, mas essa capacidade se esgota e a PIC sobe rapidamente. A manutenção do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) adequado é fundamental para suprir as demandas metabólicas na fase aguda, evitando isquemias regionais ou globais. Tanto o hipofluxo quanto a hiperemia podem agravar a HIC.

O tratamento da HIC envolve, primeiramente, a evacuação de lesões que impliquem em elevação da PIC e a manutenção das condições sistêmicas que evitem agravamento do edema cerebral. O posicionamento da cabeceira não deve ser negligenciado, tendo em vista que pode ter um impacto de redução de até 6 mmHg, quando em 30 graus (comparado a decúbito dorsal horizontal). A pressão de perfusão cerebral (PPC) deve ser mantida em níveis entre 60-70 mmHg, podendo ser individualizada em alguns pacientes.

Se houver elevação da PIC a despeito de tais condutas, o escalonamento de medidas deve ser realizado de maneira sequencial: reavaliação da necessidade de evacuação cirúrgica, intensificação da sedoanalgesia, drenagem liquórica através de derivação ventricular externa e uso de terapias hiperosmolares. Em casos de HIC refratária, podem ser utilizados os recursos excepcionais, como a hiperventilação leve com hipocapnia leve (transitória, até outras medidas terem sido tomadas, alvo pCO₂ 30-35 mmHg).

A hiperventilação agressiva é uma medida de exceção, com efeitos colaterais potencialmente graves, e deve ser utilizada com adequada monitorização e em casos selecionados. Ela reduz a PIC ao causar vasoconstrição cerebral, diminuindo o volume sanguíneo intracraniano. No entanto, a vasoconstrição excessiva pode levar a isquemia cerebral, por isso é recomendada apenas como medida temporária e de curta duração, como no caso de herniação cerebral iminente. As recomendações atuais são para evitar hiperventilação excessiva (PaCO₂ ≤ 35 mmHg) durante as primeiras 24 horas após a lesão cerebral, exceto em situações de emergência como esta.

A banca explora a confusão entre a hiperventilação agressiva como medida de emergência para herniação e a hiperventilação profilática, que é contraindicada. O paciente do enunciado apresenta sinais claros de herniação cerebral (anisocoria) e PIC elevada, o que justifica a medida agressiva imediata. As demais alternativas são medidas importantes no manejo da HIC, mas não são a intervenção imediata diante de herniação iminente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiperventilação agressiva com PaCO₂ 25–30 mmHg por 15 minutos é a medida imediata indicada em caso de herniação cerebral iminente, como sugere a anisocoria. Ela causa vasoconstrição cerebral, reduzindo o volume sanguíneo intracraniano e, consequentemente, a PIC. É uma medida temporária, até que outras terapias definitivas sejam instituídas. As diretrizes do ATLS e da Brain Trauma Foundation recomendam essa conduta em situações de emergência, como a descrita no enunciado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O soro hipertônico 3% é uma terapia hiperosmolar eficaz para reduzir a PIC, mas não é a intervenção imediata diante de sinais de herniação cerebral. Ele age retirando água do parênquima cerebral, mas seu efeito é mais gradual. A hiperventilação agressiva é a medida de emergência inicial, sendo o soro hipertônico uma opção de segunda linha ou adjuvante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O propofol em bolo pode reduzir a demanda metabólica cerebral e a PIC, mas não é a intervenção imediata em caso de herniação. Ele é utilizado como parte da sedoanalgesia, que é uma medida de segundo nível no escalonamento do tratamento da HIC. Além disso, o propofol em bolo pode causar hipotensão, o que seria prejudicial para a PPC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Elevar a cabeceira do leito para 45º é uma medida adjuvante importante, mas não é a intervenção imediata diante de herniação cerebral. A recomendação é elevar a cabeceira em 30 a 45 graus, o que pode reduzir a PIC em até 6 mmHg. No entanto, essa medida não é suficiente para tratar uma herniação iminente, que exige a hiperventilação agressiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angiografia cerebral é um exame diagnóstico, não uma intervenção terapêutica. Ela pode ser indicada para avaliar lesões vasculares, mas não é a conduta imediata no manejo da HIC com herniação cerebral. O foco inicial deve ser o tratamento da PIC elevada, não a realização de exames complementares.

Gabarito: letra A