Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Tratamento do choque anafilático: o papel central da adrenalina

Gabarito: letra C. No choque anafilático, a adrenalina (epinefrina) é o fármaco de primeira escolha e deve ser administrada por via intramuscular na dose de 0,01 mg/kg (máximo 0,5 mg), no terço médio da face anterolateral da coxa, podendo ser repetida a cada 5–15 minutos conforme a resposta clínica. Essa é a conduta preconizada pelas principais diretrizes de emergência, incluindo a Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar da Sociedade Brasileira de Cardiologia, que destaca a epinefrina como o aspecto mais importante da terapia para reverter a hipotensão e bloquear a liberação de mediadores da resposta alérgica.

O choque anafilático é a manifestação mais grave da anafilaxia, uma reação de hipersensibilidade sistêmica aguda e potencialmente fatal, desencadeada por drogas, alimentos, venenos, vacinas ou outros antígenos. A fisiopatologia envolve a degranulação de mastócitos e basófilos, com liberação maciça de histamina e outros mediadores, levando a broncoespasmo, angioedema, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e hipotensão. O óbito pode ocorrer rapidamente, e os sintomas de fase aguda geralmente começam de 5 a 10 minutos após a exposição, o que exige intervenção imediata.

A adrenalina é o único fármaco capaz de reverter os mecanismos centrais do choque: atua como agonista alfa-adrenérgico, promovendo vasoconstrição e elevando a pressão arterial; e como agonista beta-adrenérgico, causando broncodilatação, aumento da contratilidade cardíaca e inibição da liberação de mediadores pelos mastócitos. Por isso, nenhum outro medicamento — anti-histamínico, corticoide ou broncodilatador — pode substituí-la como primeira linha. A via intramuscular é preferida por proporcionar absorção mais rápida e níveis plasmáticos mais previsíveis que a via subcutânea, além de ser mais segura que a via endovenosa, que se reserva para casos refratários e em ambiente monitorizado, pelo risco de arritmias.

Na prática, o tratamento do choque anafilático segue uma sequência: (1) chamar ajuda e afastar o agente causal; (2) administrar adrenalina IM imediatamente; (3) posicionar o paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados; (4) administrar oxigênio suplementar e garantir via aérea; (5) realizar ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides; (6) usar medicamentos adjuvantes, como anti-histamínicos H1 e H2, broncodilatadores (salbutamol/albuterol) para broncoespasmo e corticosteroides para prevenir reações bifásicas. A observação prolongada é indicada, pois sintomas de fase tardia podem ocorrer horas após a resolução da fase aguda.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia terapêutica: a banca tenta rebaixar a adrenalina a um papel secundário ou alterar sua via de administração, quando na verdade ela é o pilar do tratamento. Guarde a regra de ouro: adrenalina IM na coxa, 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg), repetível a cada 5–15 min — é exatamente esse o conteúdo da alternativa correta, e é nele que as demais alternativas erram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anti-histamínico não é o fármaco de primeira escolha e não deve ser usado isoladamente. Ele atua apenas como adjuvante, bloqueando os receptores H1 (e H2) da histamina, mas não reverte a broncoconstrição, o angioedema ou a hipotensão já instalados. A primeira escolha é sempre a adrenalina; o anti-histamínico pode ser associado, mas nunca substitui a epinefrina, mesmo em quadros iniciais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adrenalina não deve ser administrada preferencialmente por via subcutânea. A via subcutânea tem absorção mais lenta e imprevisível, atrasando o efeito terapêutico em uma situação de emergência. A via de escolha é a intramuscular no terço médio da face anterolateral da coxa, que proporciona pico plasmático mais rápido. A via endovenosa é reservada para casos refratários, sob monitorização, pelo risco de arritmias — mas não é a via preferencial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reproduz com precisão a conduta preconizada: dose de 0,01 mg/kg (máximo 0,5 mg), via intramuscular no terço médio da coxa, com repetição a cada 5–15 minutos se necessário. A via IM na coxa é a recomendação universal das diretrizes de emergência, pois o músculo vasto lateral tem boa vascularização e permite absorção rápida. A dose máxima de 0,5 mg por aplicação evita toxicidade, e o intervalo de 5–15 minutos permite titulação conforme a resposta clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O corticoide endovenoso não é suficiente para reverter o quadro, mesmo se administrado precocemente. Os corticosteroides têm ação lenta (horas) e atuam principalmente na prevenção de reações bifásicas e na redução da inflamação tardia, não na reversão imediata da hipotensão ou do broncoespasmo. São adjuvantes, nunca substitutos da adrenalina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O broncoespasmo não é tratado prioritariamente com salbutamol isolado, reservando a adrenalina para hipotensão refratária. O broncoespasmo na anafilaxia é mediado por múltiplos mecanismos, e a adrenalina é o tratamento de primeira linha para todos os sintomas, incluindo o broncoespasmo. O salbutamol (albuterol) é um adjuvante útil, mas não substitui a adrenalina, que deve ser administrada imediatamente em qualquer apresentação de anafilaxia, independentemente da presença de hipotensão.

Gabarito: letra C — a adrenalina IM na dose de 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg) no terço médio da coxa, repetível a cada 5–15 min, é a conduta correta no choque anafilático.