Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Bloqueio atrioventricular total (BAVT) e o tratamento definitivo

Gabarito: letra C. A arritmia evidenciada no ECG é um bloqueio atrioventricular total (BAVT), e o tratamento definitivo nos casos sintomáticos é o implante de marca-passo definitivo. As demais alternativas apresentam erros conceituais: o manejo com betabloqueadores não é adequado para BAVT, o ritmo de escape pode ser largo (ventricular), a atropina é ineficaz em bloqueios infranodais e a principal etiologia não é o aumento isolado do tônus vagal.

O bloqueio atrioventricular (BAV) é um distúrbio de condução do impulso elétrico entre os átrios e os ventrículos. Ele é classificado em três graus: primeiro grau (atraso na condução, com intervalo PR prolongado), segundo grau (alguns impulsos não são conduzidos, com padrões de Mobitz I e Mobitz II) e terceiro grau ou total (BAVT), no qual nenhum impulso atrial é conduzido aos ventrículos. No BAVT, os átrios e os ventrículos batem de forma independente, com o ritmo ventricular mantido por um marca-passo de escape, que pode ser juncional (QRS estreito) ou ventricular (QRS largo).

A causa mais comum de BAVT é a degeneração idiopática do sistema de condução (fibrose), seguida de cardiopatia isquêmica, cardiopatia chagásica, doenças infiltrativas e iatrogenia (cirurgia cardíaca). O aumento isolado do tônus vagal, embora possa causar bradicardia sinusal ou BAV de primeiro grau, raramente causa BAVT em adultos saudáveis.

O tratamento do BAVT depende da presença de sintomas e do local do bloqueio. Em pacientes assintomáticos, a conduta pode ser observação, mas em pacientes sintomáticos (síncope, pré-síncope, insuficiência cardíaca, baixo débito) o tratamento definitivo é o implante de marca-passo cardíaco definitivo. A atropina, que é um anticolinérgico que bloqueia o efeito do nervo vago no coração, é eficaz apenas em bradicardias causadas por aumento do tônus vagal (bloqueios suprahisianos, como o BAV de primeiro grau e o Mobitz I). Em bloqueios infranodais (Mobitz II e BAVT), a atropina é geralmente ineficaz, pois o bloqueio está abaixo do nó atrioventricular, onde o tônus vagal tem pouca influência.

A alternativa A sugere o manejo de pacientes assintomáticos e estáveis apenas com betabloqueadores. Isso está incorreto, pois betabloqueadores podem piorar a bradicardia e o bloqueio, e não são o tratamento de escolha para BAVT. A alternativa B afirma que o ritmo de escape é sempre estreito, o que é falso, pois o escape pode ser ventricular (QRS largo). A alternativa D afirma que a atropina é eficaz em bloqueios infranodais, o que é incorreto. A alternativa E afirma que a principal etiologia é o aumento isolado do tônus vagal, o que não é verdade.

A alternativa C está correta, pois o implante de marca-passo definitivo é o tratamento de escolha para BAVT sintomático. O marca-passo artificial assume a função de gerar o impulso elétrico e garantir uma frequência cardíaca adequada, aliviando os sintomas e prevenindo complicações como a morte súbita.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O manejo de pacientes assintomáticos e estáveis com BAVT apenas com betabloqueadores e seguimento ambulatorial está incorreto. Betabloqueadores são drogas que reduzem a frequência cardíaca e a condução atrioventricular, podendo piorar o bloqueio e causar bradicardia grave. Em pacientes com BAVT, mesmo assintomáticos, a conduta deve ser individualizada, mas o uso de betabloqueadores não é a primeira linha e pode ser perigoso. O tratamento definitivo, quando indicado, é o marca-passo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ritmo de escape no BAVT não é sempre estreito. O escape pode ser juncional (originado na junção atrioventricular, com QRS estreito) ou ventricular (originado nos ventrículos, com QRS largo). A alternativa erra ao afirmar que o escape é sempre estreito e que se origina do nó atrioventricular, pois o escape ventricular é comum e apresenta QRS largo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento definitivo nos casos sintomáticos de BAVT é o implante de marca-passo definitivo. O marca-passo é um dispositivo que gera impulsos elétricos para estimular o coração, garantindo uma frequência cardíaca adequada. Ele é indicado em pacientes com BAVT sintomático, como aqueles com síncope, pré-síncope, insuficiência cardíaca ou baixo débito cardíaco. O implante de marca-passo melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A atropina é geralmente eficaz em bradicardias causadas por aumento do tônus vagal, como no BAV de primeiro grau e no Mobitz I (bloqueios suprahisianos). No entanto, em bloqueios infranodais (Mobitz II e BAVT), a atropina é geralmente ineficaz, pois o bloqueio está abaixo do nó atrioventricular, onde o tônus vagal tem pouca influência. A alternativa erra ao afirmar que a atropina age diretamente no nível do bloqueio infranodal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A principal etiologia do BAVT não é o aumento isolado do tônus vagal em adultos saudáveis. O aumento do tônus vagal pode causar bradicardia sinusal ou BAV de primeiro grau, mas raramente causa BAVT. As principais causas de BAVT são a degeneração idiopática do sistema de condução, cardiopatia isquêmica, cardiopatia chagásica, doenças infiltrativas e iatrogenia.

Gabarito: letra C