Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Emergência hipertensiva: meta inicial de redução pressórica

Gabarito: letra A. Na emergência hipertensiva com lesão de órgão-alvo, a recomendação geral é reduzir a pressão arterial média (PAM) em até 25% na primeira hora, evitando hipotensão, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. As demais alternativas propõem metas agressivas ou condutas inadequadas que aumentam o risco de hipoperfusão cerebral, cardíaca e renal.

A emergência hipertensiva (EH) é definida pela presença de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo (cérebro, coração, rins, retina) associada a elevação importante da pressão arterial, e não pelo nível absoluto da PA. O tratamento exige internação em UTI, uso de anti-hipertensivos endovenosos e monitorização contínua. O objetivo inicial não é normalizar a PA rapidamente, mas sim reduzir a PAM de forma gradual e controlada, em até 25% na primeira hora, para evitar a isquemia em leitos vasculares que se adaptaram a níveis pressóricos mais altos (autorregulação). Reduções muito rápidas e intensas podem causar AVE, infarto agudo do miocárdio ou cegueira.

A diretriz brasileira de hipertensão arterial de 2025 recomenda, para o paciente com EH, que a PA seja reduzida em até 25% na 1ª hora; se estável, até 160/100 mmHg nas próximas 2 a 6 horas; e, para níveis normais, nas próximas 24 a 48 horas, exceto em lesões de órgão-alvo específicas (AVC, dissecção aguda de aorta, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e feocromocitoma). Essa recomendação é consistente com a literatura médica, que cita a meta de redução da PA em 10% na primeira hora e em mais 15% nas próximas 3 a 12 horas para pacientes com encefalopatia hipertensiva ou outras apresentações, e com a diretriz de insuficiência cardíaca agudamente descompensada, que indica redução de pelo menos 25% dos níveis pressóricos nas primeiras horas.

É importante distinguir a EH da urgência hipertensiva (UH), que é a elevação da PA sem lesão aguda de órgão-alvo. Na UH, não há necessidade de internação e o tratamento pode ser feito com medicamentos orais e acompanhamento ambulatorial. A conduta na EH varia conforme a lesão de órgão-alvo: na dissecção aguda de aorta, a meta é reduzir a PAS para < 120 mmHg na primeira hora; no AVE isquêmico candidato a trombólise, a PA deve ser < 185/110 mmHg antes do trombolítico; no AVE hemorrágico, a PAS deve ser < 180 mmHg; na encefalopatia hipertensiva, a redução deve ser de 10 a 15% da PAM na primeira hora, com máximo de 25% nas primeiras 24 horas.

A pegadinha da banca está em oferecer metas agressivas (reduzir PAS < 120 mmHg em 30 minutos, PAS < 140 mmHg em 15 minutos, PAM em 50% na primeira hora) que são inadequadas para a maioria das emergências hipertensivas, pois aumentam o risco de hipoperfusão. A alternativa D, que propõe manter a PA inalterada, também está incorreta, pois a EH exige intervenção imediata para evitar falência orgânica progressiva. A alternativa A é a única que reflete a recomendação geral de redução gradual e controlada da PAM em até 25% na primeira hora, evitando hipotensão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque reflete a recomendação geral para o manejo da emergência hipertensiva: reduzir a PAM em até 25% na primeira hora, evitando hipotensão. Essa meta é amplamente citada nas diretrizes e na literatura médica, e visa prevenir a isquemia em leitos vasculares habituados a níveis pressóricos mais altos. A redução deve ser gradual e controlada, com monitorização contínua em UTI.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque propõe reduzir a PAS imediatamente para < 120 mmHg em 30 minutos, o que é uma redução muito rápida e intensa, associada a risco de hipoperfusão cerebral, cardíaca e renal. Essa meta agressiva não é recomendada para a maioria das emergências hipertensivas, exceto em casos específicos como dissecção aguda de aorta, onde a PAS deve ser reduzida para < 120 mmHg na primeira hora, mas não em 30 minutos para todos os pacientes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque propõe reduzir a PAS para < 140 mmHg em 15 minutos com nitroprussiato, o que é uma redução excessivamente rápida e perigosa. A meta de PAS < 140 mmHg na primeira hora é específica para algumas situações, como crises catecolaminérgicas e edema agudo de pulmão, mas não em 15 minutos para todos os pacientes. A redução deve ser gradual, em minutos a horas, e não tão agressiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque propõe manter a PA inalterada nas primeiras 6 horas, o que contraria o princípio de que a emergência hipertensiva exige intervenção imediata para evitar falência orgânica progressiva. A PA deve ser reduzida gradualmente, em minutos a horas, e não mantida inalterada. A demora no tratamento pode levar a danos irreversíveis aos órgãos-alvo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque propõe reduzir a PAM em 50% na primeira hora se houver cefaleia intensa, o que é uma redução excessiva e perigosa. A meta geral é reduzir a PAM em até 25% na primeira hora, e não 50%. A cefaleia intensa pode ser um sintoma de encefalopatia hipertensiva, mas a redução deve ser de 10 a 15% da PAM na primeira hora, com máximo de 25% nas primeiras 24 horas, e não 50%.

Gabarito: letra A