Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Ventilação protetora na SDRA: a estratégia que reduz mortalidade

Gabarito: letra E. Na SDRA moderada a grave, a estratégia ventilatória associada à redução de mortalidade é a ventilação protetora com volume corrente de 6 mL/kg de peso ideal e pressão de platô < 30 cmH₂O, conforme o estudo ARMA e as diretrizes da ATS/ESICM/SCCM. As demais alternativas ou usam volumes correntes excessivos, ou propõem metas de PaCO₂ agressivas e não recomendadas, ou não refletem a estratégia validada por evidência.

A SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo) é caracterizada por inflamação pulmonar difusa, com heterogeneidade do parênquima: áreas colapsadas (dependentes) coexistem com áreas hiperdistendidas (não dependentes). Essa heterogeneidade torna o pulmão extremamente vulnerável à lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI), que ocorre por três mecanismos principais: volutrauma (excesso de volume corrente), barotrauma (pressão excessiva) e atelectrauma (abertura e fechamento cíclico de alvéolos). A ventilação protetora foi desenhada exatamente para minimizar esses três mecanismos.

A base de evidência é o estudo ARMA (ARDSNet, 2000), que randomizou pacientes com SDRA para receber volume corrente de 6 mL/kg de peso ideal (com pressão de platô ≤ 30 cmH₂O) ou 12 mL/kg. O grupo com volume corrente baixo apresentou redução absoluta de mortalidade de aproximadamente 9% (31% vs. 39,8%), o que estabeleceu a ventilação protetora como padrão-ouro. As diretrizes atuais (ATS/ESICM/SCCM 2017) reforçam essa recomendação como forte, com alvos de Vt 4–6 mL/kg de peso ideal, Pplatô ≤ 30 cmH₂O e driving pressure < 15 cmH₂O.

Na prática, a estratégia protetora envolve: (1) modo assisto-controlado a volume (AC/VC), com Vt inicial de 6 mL/kg de peso ideal; (2) ajuste da frequência respiratória para manter pH ≥ 7,20–7,25, tolerando hipercapnia permissiva (PaCO₂ elevada, desde que o pH seja aceitável); (3) PEEP titulada conforme tabela ARMA ou por melhor complacência/driving pressure; (4) monitorização da pressão de platô, que reflete a pressão alveolar no final da inspiração e deve ser mantida ≤ 30 cmH₂O. A hipercapnia permissiva é uma consequência aceita do Vt baixo, mas nunca se deve buscar PaCO₂ < 20 mmHg — isso seria hiperventilação agressiva, com risco de alcalose respiratória grave e redução do fluxo sanguíneo cerebral.

A pegadinha central desta questão é distinguir a estratégia validada (Vt baixo + Pplatô limitada) de outras abordagens que parecem razoáveis, mas não têm evidência de redução de mortalidade — como PEEP alta isolada, recrutamento alveolar frequente ou alvo de complacência máxima. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que sabe que "PEEP alta é boa na SDRA" pode marcar a alternativa B, mas a evidência de redução de mortalidade vem da combinação de Vt baixo com Pplatô limitada, não da PEEP isolada.

Guarde o tripé da ventilação protetora: Vt 6 mL/kg + Pplatô ≤ 30 cmH₂O + driving pressure < 15 cmH₂O. É esse conjunto que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Volume corrente de 8–10 mL/kg de peso ideal e PEEP baixa. O Vt de 8–10 mL/kg está acima do recomendado (4–6 mL/kg) e associa-se a maior risco de volutrauma e mortalidade. O estudo ARMA demonstrou que Vt de 12 mL/kg aumenta a mortalidade; valores intermediários (8–10) também não são protetores. PEEP baixa isolada não é a estratégia validada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Volume corrente com PEEP baixa com alvo de complacência máxima. Embora a titulação de PEEP por complacência seja uma abordagem fisiológica, não há evidência de que "complacência máxima" reduza mortalidade. O estudo ARMA usou tabela fixa de PEEP/FiO₂, e a análise de mediação mostrou que o benefício da PEEP alta ocorre quando há redução da driving pressure — não necessariamente complacência máxima. Além disso, a alternativa não menciona o Vt baixo, que é o pilar da proteção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Volume corrente de 6 mL/kg com hipercapnia agressiva (PaCO₂-alvo < 20 mmHg). O Vt de 6 mL/kg está correto, mas a meta de PaCO₂ < 20 mmHg é absurda e perigosa. A hipercapnia permissiva tolera PaCO₂ elevada (desde que pH ≥ 7,20), mas nunca se busca hipocapnia agressiva — isso causaria alcalose respiratória, broncoconstrição, redução do fluxo cerebral e arritmias. A alternativa inverte o conceito de hipercapnia permissiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Volume corrente de 10 mL/kg com recrutamento alveolar a cada 2 horas. Vt de 10 mL/kg é excessivo e não protetor. Recrutamento alveolar frequente (a cada 2 horas) não é recomendado — manobras de recrutamento são transientes e reservadas a casos selecionados, com risco de barotrauma e instabilidade hemodinâmica. Não há evidência de redução de mortalidade com essa estratégia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Volume corrente de 6 mL/kg de peso ideal e pressão de platô < 30 cmH₂O. Esta é exatamente a estratégia do estudo ARMA, que demonstrou redução de mortalidade em SDRA. O Vt baixo limita o volutrauma; a Pplatô ≤ 30 cmH₂O limita o barotrauma. É a recomendação forte das diretrizes ATS/ESICM/SCCM 2017.

Gabarito: letra E