Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Choque séptico: ressuscitação volêmica e vasopressores

Gabarito: letra B. Após reposição volêmica inicial adequada (30 mL/kg de cristaloide), o paciente permanece hipotenso (PAM < 65 mmHg), configurando choque séptico refratário a volume — a conduta imediata é iniciar noradrenalina EV titulada para PAM ≥ 65 mmHg, conforme as diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse (SSC). A alternativa B é a única que reflete o passo correto da sequência hemodinâmica: fluidos primeiro, vasopressor em seguida, se a PAM não for atingida.

O choque séptico é uma forma de choque distributivo caracterizado por hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) associada a hipoperfusão tecidual (lactato elevado, disfunção orgânica), mesmo após ressuscitação volêmica adequada. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica maciça, aumento da permeabilidade capilar e disfunção miocárdica relativa — por isso, a abordagem inicial combina reposição volêmica agressiva e, quando necessário, drogas vasoativas.

A sequência terapêutica preconizada pela Surviving Sepsis Campaign (SSC) é clara: (1) administrar cristaloide na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas; (2) reavaliar a resposta hemodinâmica; (3) se a PAM permanecer < 65 mmHg, iniciar vasopressor — sendo a noradrenalina a droga de primeira linha; (4) considerar dobutamina apenas se houver evidência de disfunção miocárdica com baixo débito cardíaco, apesar da otimização volêmica e pressórica.

No caso apresentado, o paciente recebeu 2.100 mL de ringer lactato (aproximadamente 30 mL/kg para um adulto de 70 kg) em 45 minutos — ou seja, a fase de ressuscitação volêmica inicial foi cumprida. Apesar disso, a PA permaneceu em 86 × 52 mmHg (PAM ≈ 63 mmHg), com sinais persistentes de hipoperfusão (lactato 4,6 mmol/L, SvO₂ 61%, confusão mental, extremidades frias). Esse cenário indica que o volume não foi suficiente para restaurar a pressão de perfusão — o próximo passo é o vasopressor, não mais fluido.

A distinção crucial aqui é entre choque séptico responsivo a volume (melhora com fluidos) e choque séptico refratário a volume (persiste hipotenso após fluidos). No primeiro, a conduta é continuar a reposição; no segundo, inicia-se vasopressor. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não reconhece que a fase volêmica já foi cumprida tende a escolher a alternativa A (novo bolus), caindo na armadilha de perpetuar uma conduta que não resolve o problema pressórico.

Outro ponto que merece destaque é a escolha da droga vasoativa. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico por seu perfil alfa-adrenérgico predominante, elevando a PAM sem aumentar significativamente a frequência cardíaca. A vasopressina é uma droga de segunda linha (adicionada quando a noradrenalina é insuficiente ou para reduzir sua dose), e a dobutamina é reservada para casos de disfunção miocárdica documentada — não é a primeira escolha em hipotensão isolada. A albumina, por sua vez, é um coloide que pode ser usado na ressuscitação, mas não é a intervenção imediata diante de hipotensão refratária a cristaloide.

Guarde a sequência: fluidos → vasopressor (noradrenalina) → considerar inotrópico/vasopressina. É exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem: a correta é a que respeita o passo atual do paciente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Novo bolus de 30 mL/kg de cristaloide rápido. O paciente já recebeu a dose inicial de 30 mL/kg (2.100 mL ≈ 30 mL/kg para 70 kg) e permanece hipotenso. Repetir a expansão sem reavaliação pode levar a sobrecarga volêmica, especialmente em um paciente com DPOC e possível disfunção cardíaca associada. A SSC recomenda reavaliar a resposta após cada bolus e, se a PAM não for atingida, iniciar vasopressor — não repetir fluidos indefinidamente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Noradrenalina EV titulada para PAM ≥ 65 mmHg. Após ressuscitação volêmica adequada, a PAM permanece abaixo de 65 mmHg (86 × 52 → PAM ≈ 63 mmHg), com sinais de hipoperfusão persistente. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, conforme a SSC, e deve ser titulada até atingir a meta pressórica. Esta é a conduta imediata apropriada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Dobutamina EV em bomba de infusão. A dobutamina é um inotrópico indicado quando há evidência de baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica, apesar da otimização volêmica e pressórica. No caso, não há dados que sugiram disfunção miocárdica (SvO₂ 61% pode indicar baixo débito, mas a prioridade é restaurar a PAM com vasopressor). Usar dobutamina como primeira intervenção, sem vasopressor, pode piorar a hipotensão por seu efeito vasodilatador.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Vasopressina como primeira droga vasoativa. A vasopressina é uma droga de segunda linha no choque séptico, adicionada à noradrenalina quando esta é insuficiente para atingir a PAM alvo ou para reduzir a dose de noradrenalina. Não é a primeira escolha — a noradrenalina é o vasopressor inicial preconizado pela SSC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Albumina 20% 1 g/kg. A albumina é um coloide que pode ser utilizado na ressuscitação volêmica, mas não é a intervenção imediata diante de hipotensão refratária a cristaloide. Além disso, a dose de 1 g/kg é elevada e não é a conduta padrão no choque séptico. A prioridade é o vasopressor, não a expansão adicional com coloide.

Gabarito: letra B