Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Halux valgo na paralisia cerebral espástica: artrodese da primeira metatarsofalangeana

Gabarito: letra B. Em pacientes com paralisia cerebral espástica, o halux valgo doloroso é tratado com artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana (MTP), pois essa cirurgia oferece estabilidade duradoura e alívio da dor, corrigindo a deformidade de forma definitiva. As demais opções são procedimentos indicados para outras etiologias ou apresentam indicações mais restritas.

O halux valgo é uma deformidade caracterizada pelo desvio lateral do hálux e medial do primeiro metatarso, frequentemente associada a dor e dificuldade para calçar sapatos. Na paralisia cerebral espástica, essa deformidade é comum devido ao desequilíbrio muscular, especialmente pela hiperatividade do adutor do hálux e do flexor curto, além da espasticidade dos músculos intrínsecos do pé. O tratamento cirúrgico é considerado quando há dor significativa, deformidade progressiva ou dificuldade funcional, e a escolha da técnica depende da gravidade, da flexibilidade da deformidade e da presença de artrose.

A artrodese da primeira MTP é a opção preferida em pacientes com paralisia cerebral porque proporciona um pé estável e plantígrado, eliminando a dor articular e prevenindo a recorrência da deformidade. Diferentemente das osteotomias, que preservam a mobilidade articular, a artrodese sacrifica o movimento da articulação, mas em troca oferece correção definitiva e previsível. Essa é uma característica importante em pacientes neurológicos, nos quais a espasticidade pode levar à recidiva de deformidades corrigidas por técnicas que dependem de equilíbrio muscular.

As alternativas incorretas representam procedimentos com indicações específicas que não se aplicam ao contexto da paralisia cerebral espástica. A artrodese de Lapidus (alternativa A) é indicada para instabilidade da primeira articulação tarsometatarsal, geralmente em pacientes sem comprometimento neuromuscular. A osteotomia de Akin (alternativa C) é uma osteotomia da falange proximal do hálux, indicada para deformidades leves com componente de rotação. A osteotomia de Chevron (alternativa D) é uma osteotomia distal do primeiro metatarso, indicada para halux valgo leve a moderado em pacientes sem artrose. A desarticulação da primeira MTP (alternativa E) é um procedimento mutilante, reservado para casos de infecção grave, necrose ou tumores, e não é uma opção para deformidade dolorosa em paciente neurológico.

A pegadinha desta questão está em associar a paralisia cerebral a procedimentos mais conservadores ou a técnicas que não consideram a espasticidade. O candidato pode ser tentado a escolher uma osteotomia, que é o tratamento mais comum para halux valgo na população geral, mas deve lembrar que, em pacientes com espasticidade, a artrodese é a opção mais eficaz para garantir estabilidade e alívio da dor a longo prazo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A artrodese do primeiro metatarso com a cunha medial (Lapidus) é indicada para instabilidade da articulação tarsometatarsal, geralmente em pacientes com halux valgo associado a hipermobilidade do primeiro raio. Na paralisia cerebral, a deformidade é causada por desequilíbrio muscular, e a artrodese da MTP é mais eficaz para corrigir a deformidade e aliviar a dor. A técnica de Lapidus não aborda diretamente a articulação metatarsofalangeana, que é o local da dor e da deformidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana é o procedimento de escolha para o halux valgo doloroso em pacientes com paralisia cerebral espástica. Essa técnica proporciona um pé estável, corrige a deformidade de forma definitiva e alivia a dor, sendo especialmente indicada quando há artrose ou deformidade rígida. A artrodese elimina o movimento articular, o que é aceitável e até desejável em pacientes com espasticidade, pois previne a recorrência da deformidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A osteotomia distal de Akin é uma osteotomia da falange proximal do hálux, indicada para halux valgo leve com componente de rotação ou para deformidades em que há desvio do hálux sem grande desvio do metatarso. Na paralisia cerebral, a deformidade é geralmente mais complexa, com envolvimento de múltiplos planos e espasticidade, e uma osteotomia isolada não é suficiente para corrigir a deformidade e aliviar a dor de forma duradoura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A osteotomia distal tipo Chevron é indicada para halux valgo leve a moderado, em pacientes sem artrose e com boa mobilidade articular. Essa técnica preserva a articulação e é eficaz na população geral, mas em pacientes com paralisia cerebral, a espasticidade pode levar à recidiva da deformidade, e a artrodese é preferível por oferecer estabilidade definitiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A desarticulação no nível da primeira articulação metatarsofalangeana é um procedimento mutilante, indicado apenas em casos de infecção grave, necrose ou tumores. Não é uma opção para o tratamento de halux valgo doloroso em paciente com paralisia cerebral, pois não corrige a deformidade e resulta em perda funcional significativa.

Gabarito: letra B